健保身分之住院申請暨同意書(無障礙語音說明)

住院人因醫療需要入住貴院檢診治療，同意遵守住院就醫須知及住院同意書所列規定，並善盡配合醫護人員執行醫療計畫之責任。

一、茲以  全民健康保險  身分住院，願意依通知準時繳費，並於出院前繳清應付之一切醫藥住院等費用，包含全民健保規定之自付部分負擔費用、病房費自付差額費用及健保不給付(或自費)項目。

二、當接獲醫護人員通知可出院或轉院時，得於出院或轉院當日中午12時前辦理離院手續，並於手續完成後1小時內離開病房。(醫療法第75條第3款規定：病人經診治並依醫囑通知可出院時，應即辦理出院或轉院)

三、當醫囑通知可出院或轉院但住院人或親友仍執意留院，繼續住院與否須經診治醫師同意。有關繼續住院期間之醫療費用，不得以健保身分計價。(全民健康保險法第53條第1款規定：不予給付繼續住院之部分)

四、有關本院病房收費，規定如下：

1. 入住健保病床免付病房差額；
2. 無職榮民入住二人間及健保床免付病房差額；
3. 當有入住差額病房時，同意依照貴院公告之病房收費標準，繳付病房差額費用。

五、本次住院病房類型及每日應繳病房差額費用，請辦理住院當天向櫃檯人員洽詢。

六、入住後若欲更換病房，請向護理站申請，本院視空床情形做適當安排。

七、本院為確保住院病人之隱私權，同房間以安排同性別病人入住為原則。

八、住院飲食為自費項目，同意依貴院公告之各項飲食收費標準繳費。

九、同意住院期間不私帶電器使用。

十、住院期間停車事宜：經護理站證明為住院病人或其家屬後(需有本人之行照及駕照)，請洽總務室(02)28757003；例假日請洽管理室(02)28712121轉7614。

十一、住院當天請告知櫃檯人員，是否同意公開本次住院訊息(姓氏、入住病房、床號等)，供訪客至服務台查詢。(如不同意，手術室外病人動態亦將一併保密)。

十二、如有醫療服務爭議訴訟，雙方同意以臺灣士林地方法院為第一審管轄法院。

十三、立同意書人係基於自由意願簽定本申請書。

◎住院人如無法或無能力簽署本同意書，則由其親屬或其他相關人等簽具。

◎住院人如為未成年或無行為能力人，須由其法定代理人簽具。