住院人因醫療需要入住貴院檢診治療，同意遵守住院就醫須知及住院同意書所列規定，並善盡配合醫護人員執行醫療計畫之責任。
一、茲以 非健保(自費)身分 住院，願意依通知準時繳費，並於出院前繳清應付之一切醫藥住院等費用。
二、當接獲醫護人員通知可出院或轉院時，得於出院或轉院當日中午12時前辦理離院手續，並於手續完成後1小時內離開病房。(醫療法第75條第3款規定：病人經診治並依醫囑通知可出院時，應即辦理出院或轉院)
三、本次住院病房類型及每日應繳病房費用，請辦理住院當天向櫃檯人員洽詢。
四、入住病房後若欲更換病房，可向護理站申請，本院視空床情形做適當安排。
五、本院為確保住院病人之隱私權，同房間以安排同性別病人入住為原則。
六、每日護理費及診察費（醫師費），同意依貴院公告之病房收費標準繳費。
七、住院飲食為自費項目，同意依貴院公告之各項飲食收費標準繳費。
八、同意住院期間不私帶電器使用。
九、住院期間停車事宜：經護理站證明為住院病人或其家屬後(需有本人之行照及駕照)，請洽總務室(02)28757003；例假日請洽管理室(02)28712121轉7614。
十、住院當天請告知櫃檯人員，是否同意公開本次住院訊息(姓氏、入住病房、床號等)，供訪客至服務台查詢。(如不同意，手術室外病人動態亦將一併保密)。
十一、如有醫療服務爭議訴訟，雙方同意以臺灣士林地方法院為第一審管轄法院。
十二、立同意書人係基於自由意願簽定本申請書。
◎住院人如無法或無能力簽署本同意書，則由其親屬或其他相關人等簽具。
◎住院人如為未成年或無行為能力人，須由其法定代理人簽具。
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