檔案下載：UPS自我評估檢核表單
內容如下：

臺北榮民總醫院

醫療設備加裝外接式UPS自我評估檢核表

申請單位：

使用設備名稱：

設備用途：

安裝地點：

所需UPS容量(VA)：

• 設備是否允許使用中無預警中斷：□是 □否
• 是否為維生設備使用：□是 □否
• 如為維生設備使用：

是否無法安裝於醫療氣體面板：□是 □否

• 安裝UPS必要性說明：

• 是否設置專人管理：□是；管理人員               □否

填表人： 單位主管(需由單位一級主管核章)：

醫學工程部審查意見

□經審查評估後確認有安裝UPS需求，建請同意安裝。

□經審查評估後無安裝UPS必要，不建請安裝。

□其他                                                  

審查人：              單位主管：