計畫目標

• 服務對象：主要針對多重慢性病患、經常性住院病患及住院期間需早期復健、早期安寧或醫療資源整合照護的病患。
• 病患為中心的醫療模式：促進醫院與社區基層醫療密切合作，減少醫療斷層，為病患提供整合性的醫療服務。
• 跨科整合與疾病管理：針對多重共病症及跨科需求病患，加強疾病管理，統一醫療資源分配，縮短治療時程，降低重複檢查與資源浪費。
• 末期病患安寧處置：引入安寧療護資源，突破地點及科別限制，避免末期病患不必要的等待，提供即時且適當的醫療服務。

主要成果與發展

• 雙主治醫師照護制度：已與市立聯合醫院之陽明、和平、中興、松德院區、雙北社區醫療群及多個地區醫院合作，並擴展至北區榮譽國民之家（如台北榮家、板橋榮家、桃園榮家及八德榮家）。該制度整合資源，促進專科與基層醫療的緊密銜接。
• 擴展至其他部門與分院：計畫延伸至一般內科、職業醫學、臨床毒物及家庭醫學部，並納入本院分院、關渡醫院、市立聯合醫院陽明院區、部立基隆及金門醫院等多個機構。
• 數據成果：113年度完成轉銜收案270人次，顯著提升病患轉銜效率。

通訊診療與後續服務

• 定期追蹤與通訊診療：個案管理師於出院後6個月內，定期追蹤病患狀況，若病患無法親自就醫，則安排通訊診療。
• 多科別覆蓋：擴大通訊診療服務，涵蓋心臟內科、糖尿病管理等10大慢性病科別及居家照護病患。
• 簡便診療流程：

1. 病患可透過電話或遠距視訊進行診療，家屬或代理人攜帶健保卡至醫院完成批價與領藥。
2. 如無法到院，病患可透過手機APP線上繳費，醫院提供郵寄處方箋服務，病患可至社區藥局領藥，實現零接觸診療。