臺北榮民總醫院放射線部 - 影像拷貝申請作業

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▍醫療服務

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影像拷貝申請作業

民眾自費拷貝放射線部檢查影像之申辦說明

一、申請地點：中正樓二樓放射線部影像拷貝櫃檯(8號窗口)。

二、應備證件：

【一】病人本人申請：
身分證件正本(必備)、及另一證件(備查)（如身分證、有照片之健保卡、駕照、護照、居留證或其他外文官方證件）

【二】法定代理人（未成年人資料）申請：
1.法定代理人身分證件正本。
2.法定代理人與病人之關係證明文件（戶口名簿或病人身分證件正本）

【三】法定代理人（禁治產者資料）申請：
   1.法定代理人身分證件正本。
   2.法定代理人與病人之關係證明文件(戶口名簿或病人身分證件正本)。
   3.法院裁決書。
   4.戶籍謄本。

【四】代申請人：
（1）病人本人委託他人代申請：
   1.病人身分證件正本(必備)、及另一證件（如有照片之健保卡、駕照、護照、居留證或其他外文官方證件）。
   2.代申請人身分證件正本(必備)、及另一證件（備查）（如有照片之健保卡、駕照、護照、居留證或其他外文官方證件）。
   3.病人本人載明委託意旨、範圍之委託同意書。(委託書請務必填寫完備、否則不予受理)
（2）未成年人的法定代理人委託他人代申請：
   1.法定代理人身分證件正本(必備)、及另一證件（備查）（如有照片之健保卡、駕照、護照、居留證或其他外文官方證件）。
   2.法定代理人與病人之關係證明文件（戶口名簿或病人身分證件正本）。
   3.法定代理人之載明委託意旨、範圍之委託同意書。(委託書請務必填寫完備、否則不予受理)
   4.代申請人身分證件正本(必備)、及另一證件（備查）（如有照片之健保卡、駕照、護照、居留證或其他外文官方證件）。
（3）禁治產者的法定代理人委託他人代申請：
   1.法定代理人身分證件正本(必備)、及另一證件（備查）（如有照片之健保卡、駕照、護照、居留證或其他外文官方證件）。
   2.法定代理人與病人之關係證明文件(戶口名簿或病人身分證件正本)。
   3.法定代理人之載明委託意旨、範圍之委託同意書。(委託書請務必填寫完備、否則不予受理)
   4.代申請人身分證件正本(必備)、及另一證件（備查）（如有照片之健保卡、駕照、護照、居留證或其他外文官方證件）。
   5.法院裁決書。
   6.戶籍謄本。

【五】往生者資料之申請
   1.具繼承權者之身分證件正本。
   2.與病人之關係證明文件。
   3.病人除戶證明（戶籍謄本或死亡證明書）。
◎本項如由代申請人申請，需備齊前述資料及委託同意書、且代申請人須備身分證正本及另一證件（如有照片之健保卡、駕照、護照、居留證或其他外文官方證件）。

＊『委託書』下載：請回放射線部首頁--文件下載區--下載『04-影像拷貝申請委託書』。

＊為確保病人隱私及醫師法第23條、醫療法第72及74條之保密規定，非本人（如配偶、父母、子女、兄弟姊妹...等）代為申請，須提具申請人之委託同意書，並能提出合法證件。

三、洽詢電話：02-28712121轉7351。

四、服務時間：
星期一～星期五：上午08:00 ～下午17:20前。（中午不休息）
星期六：自105年12月31日起星期六停止提供服務。

五、費用說明：

申請項目	費用
一般X光影像、一般透視檢查、血管攝影、超音波檢查	200元／第一項檢查。 50元／第二項檢查起。同一張光碟片：以500元為限。
電腦斷層檢查（CT)、磁振造影檢查（MRI)	200元／第一項檢查。 100元／第二項檢查起。同一張光碟片：以500元為限。

六、其他說明：
1、因須現場核對身份、故暫不接受線上申辦。
2、依拷貝之影像檔案大小不同，處理時間約需15分鐘至一個小時不等。

七、申辦流程：

填寫申請單-->核對身份-->挑選欲複製之檢查影像-->至計價櫃檯繳費-->憑繳費收據至拷貝櫃檯取件。

最後更新： 2023/04/27 13:48:41