年輕乳癌藥物治療的考量      文：臺北榮總腫瘤醫學部 乳房醫學中心 趙大中醫師

    臺灣婦女同胞罹患乳癌的平均年齡雖然逐漸提高，但停經前婦女(約指55歲以下)乳癌發生率也一樣不斷提高，約佔所有病患的50%。40歲以下罹病的輕熟女等級約佔15%。若本文以40歲以下的婦女為標的，則有許多特殊的考量是在這個年齡層所需要的。就大方向而言，乳癌的治療是依據病患的期別與腫瘤的生物特性作規劃，雖然年輕常被視為相對復發高風險的因素之一，但年齡本身並非主要的考量因素，惟年齡會間接代表病患是否停經的狀態。

    在早期乳癌的藥物治療上，常會需要化學治療、荷爾蒙治療及標靶治療。在手術後輔助性或手術前導性化學治療所使用的藥物中，常用的小紅莓藥物(doxorubicin或epirubicin)常配合癌德星(cyclophosphamide)使用，形成如AC、EC等組合，甚至再加上5-FU形成如FAC、FEC等配方。另外常用的主要藥物為紫杉醇類藥物，包括太平洋紫杉醇(paclitaxel)或歐洲紫杉醇(docetaxel)兩類，他們也常併用癌德星(cyclophosphamide)而成為如TC的組合。在手術前導性化療時，歐洲紫杉醇也可合併卡鉑(carboplatin)及賀癌平(trastuzumab)形成如TCH配方。

    對卵巢功能傷害比較大的其實是其中的癌德星及卡鉑這類的烷基化藥物(alkylating agents)，它們雖然是小紅莓類及紫杉醇類藥物的輔助使用藥物，但仍然是完整治療中所不可缺少的配方，所以並不會為保留生育能力而不用。終究而言，小紅莓類及紫杉醇類藥物其實對卵巢仍有傷害(表一)，所以醫師比較考慮的方式是請年輕女性病患配合生殖醫學保存卵子或受精卵，並在化學治療開始之前考慮施打停經針(GnRH agonist)，使卵巢「休眠」，減少卵巢在化學治療期間的傷害。

    在荷爾蒙治療方面，年輕病患的乳癌細胞若為荷爾蒙接受體陽性，則同樣必須在化學治療後接受5或10年的荷爾蒙治療。有些病患在接受完整的手術後輔助性化學治療後，即變為暫時或永久停經的狀態；是否為永久停經狀態，必須靠抽血及實際觀察。基本上，復發危險性低的荷爾蒙接受體陽性病患，可接受僅有泰莫西芬(tamoxifen)的荷爾蒙治療。復發風險高(如已必須接受化學治療或分期較高)的病患，若化學治療後仍未停經或暫時停經，則可考慮加打停經針(GnRH agonist)，使卵巢休息而不再分泌大量的雌激素，並且可合併泰莫西芬或停經後才使用的芳香環酶抑制劑(如：復乳納letrazole、安美達anastrazole、諾曼癌素exemestane)。停經針可打2年、3年或5年，配合的抗荷爾蒙製劑則必須口服5年或10年。

    至於在早期乳癌會使用到的標靶治療藥物賀癌平(trastuzumab)及賀疾妥(pertuzumab)等，主要的副作用是心臟毒性，但並不一定是打愈多或愈老愈常見。發生有健康危害的心臟副作用機會在4%以內，所以接受這類治療的病患，不論年輕或年老，必須規則接受心臟功能檢查。

    至於年輕轉移性乳癌病患的治療考量，最大的挑戰在於病患痊癒的機會很低，但可控制一段蠻長的時間。所以病友真的要清楚瞭解自己的病情，和醫師討論自己在工作、家庭、生育上的想法，如此才能得到一個完整的全貌，減少遺憾。我們雖然暫時不能減少乳癌的發生，但我們一定會讓它更好。 

表一：乳癌主要藥物治療造成不孕及永久停經的風險機率

改編自Lambertini et al. BMC Medicine(2016) 14:1

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