乳癌病患骨質疏鬆的預防與處理

臺北榮總乳房醫學中心

骨質疏鬆是停經後婦女最常發生的健康問題之一。廣義而言，骨質疏鬆是指骨骼內的骨質消失，導致骨組織的結構脆弱，因而增加了骨折的機會。這種骨折最常發生於腰椎、大腿骨及前臂的尺骨。

乳癌病友骨質疏鬆的原因

對一個健康女性而言，雌激素是維持骨骼強健的主要荷爾蒙。停經後婦女因為血中雌激素濃度的持續下降，因而導致了骨質流失。對罹患乳癌的病友而言，有許多的因素會導致骨質疏鬆發生的狀況比一般婦女來的早且來的嚴重，這些因素包括：

• 化學治療造成的停經提早。
• 停經前乳癌婦女為了乳癌治療所做的卵巢切除。
• 停經前乳癌婦女使用GnRH相似物抑制卵巢功能。
• 停經後乳癌婦女使用芳香環酶抑制劑（復乳納、安美達及諾曼癌素等）。

這些因素均導致乳癌病友血中的雌激素比一般婦女提早開始下降或下降的最低，進而導致骨質流失而造成骨質疏鬆，故使乳癌病友發生骨折的機會比一般婦女約增加了31%。

骨質疏鬆的檢查與定義

骨質疏鬆需要做骨質密度的檢查來早期發現，針對罹患乳癌的病友而言，下列情況需要每年做一次骨質密度檢測：

• 所有大於65歲以上的婦女。
• 60~64歲的婦女而且有股骨頭骨折的家族史，體重較輕或之前曾發生非外傷性骨折等危險因子。
• 停經後乳癌婦女接受芳香環酶抑制劑的治療。
• 停經前婦女因為乳癌治療（包括化學治療及荷爾蒙治療）而導致提早停經。

骨質密度檢測的結果可用所謂的「T分數」（T-score）來表示，依據世界衛生組織的嚴格定義，T分數大於-1就稱為正常，介於-1 ~ -2.5稱為骨質缺乏（osteopenia），若小於或等於-2.5則就稱為骨質疏鬆（osteoporosis），若骨質疏鬆（T分數≦-2.5）且合併骨折的發生，就可稱之為嚴重型骨質疏鬆。

其他造成骨質疏鬆的因素

乳癌病友除了上述因與乳癌治療導致雌激素下降，進一步導致骨質疏鬆的主要原因之外，其他一些重要因素則與一般婦女相同，也應該善加留意，這些因素包括了：

• 種族（如亞洲女性）。
• 鈣及維他命D攝取不足。
• 飲酒（指酒精攝取）。
• 吸菸。
• 咖啡因的攝取。
• 提早停經。
• 月經週期不正常。
• 缺乏運動或長期卧床。
• 長期使用抑制胃酸的質子幫浦阻斷劑。
• 糖尿病。
• 風濕性關節炎。
• 慢性阻塞性肺病或氣喘。
• 長期胃腸道及肝臟疾病者。
• 長期使用類固醇類藥物。

這些因素所有的婦女都應儘量去避免或減少，就可減少骨質疏鬆發生的可能性。

骨質疏鬆的預防與治療

由於芳香環酶抑制劑已經成為乳癌荷爾蒙治療最重要的藥物之一，愈來愈多乳癌婦女必須使用到芳香環酶抑制劑。而使用芳香環酶抑制劑的婦女確實會增加骨質疏鬆及骨折的機會，因此骨質疏鬆的預防與治療就成為乳癌病友一個十分重要的健康課題。

根據美國臨床腫瘤醫學會2003年的建議，每位乳癌婦女都應該做到生活及飲食上的調整及改善，如多運動、戒菸、少飲酒、攝取足夠的鈣（一般建議每日1200~1500毫克）及維生素D（一般建議每日400~800單位）等，再根據骨質密度的檢測結果做進一步的處理：若T分數≦-2.5，則建議合併使用各種雙磷酸鹽類藥物或鈣穩（Raloxifene，不宜和泰莫西芬（tamoxifen、或稱體得適）或芳香環酶抑制劑併用）；而若T分數介於-1到-2.5之間，則依病患個人的其他危險因子考慮是否使用上述藥物來預防或治療骨質疏鬆。

在預防骨質流失、達到預防骨質疏鬆的目的上，雙磷酸鹽類藥物其實可能可以扮演更重要的預防角色，如 2 個在包括美國及全球各國的臨床研究（ZO-FAST/Z-FAST及ABCSG-12）初步發現服用復乳納、安美達或泰莫西芬的乳癌婦女若能同時併用卓骨祂（Zometa，使用方式為每 6 個月靜脈注射 4 毫克），確實可有效減少病患因服用芳香環酶抑制劑等所造成的骨質流失，甚至可能增加骨質密度。至於對病患骨折風險的降低及對存活的助益，則有待後續的觀察。

目前台灣地區針對骨質疏鬆的治療在健保規定上大致較為嚴格，對乳癌病友們目前也不例外，雙磷酸鹽類藥物（如福善美）、荷爾蒙藥物（如密鈣息或鈣穩）或是副甲狀腺素類似物（如骨穩），均被限制在嚴重型骨質疏鬆（指T分數≦-2.5且合併骨折）的病患方可使用。因此，在此建議乳癌病友們，除了服用適量的鈣及維生素D，多運動、戒菸、少飲酒外，也要每年做一次骨質密度檢測，如此方能維持骨骼的健康。

回乳癌治療