乳癌診斷與治療：個人化醫療

臺北榮總乳房醫學中心主任曾令民醫師

根據美國國家癌症研究院的最近研究估測，乳癌在過去三十年降低了 25-38% 的死亡率。這歸功於實施乳房攝影篩檢，有效提升早期診斷率，以及化學及荷爾蒙藥物甚至抗體治療的長足進步及應用使然。在此同時，由於對腫瘤生物學的進一步認識，促使外科手術觀念革新，配合放射治療技術的提昇及整形技術的精進，更大大改善乳房局部治療成果，讓乳癌患者有機會保有優美的儀表，並降低手術的後遺症。而科技進步，資訊交流，病友團體的相繼成立茁壯，成功扮演了醫護人員有力助手，更是患者重要的支柱。

團隊醫療是目前的理想醫療模式

二十一世紀科技極度發展的今天，乳癌的治療已有許多的進步，理想的醫療毫無疑問的包括術前利用低侵襲性工具正確快速的診斷、術前精確的病情評估、及時的醫療諮詢及心理支持，同時給予手術與藥物治療策略的完整解說，術後包含各類醫謢專科人員、營養師、社工、精神專科醫師、病友團體的團隊治療及相關資訊的提供。治療工具的多元化，女性確定罹患乳癌後，不需因擔心害怕而在幾天內倉促決定手術切除，應與醫師一同討論出完整的診治計畫，以專業整體考量後再開始治療，如此將能帶來更好的效益。

個人化醫療　治療效果更精準

乳癌的診斷大致上可分為下列幾個階段：(1)理學檢查，(2)影像檢查，(3)細胞、病理確診與(4)期別、預後因子、治療指標之判定。過去常以癌症的病理特徵來預測病人治療後再發的風險與存活的機會，例如：細胞分化良好的乳癌比分化不好的乳癌預後佳，有淋巴管侵犯的乳癌比無淋巴管侵犯的乳癌預後差，腫瘤的大小與淋巴腺轉移(決定了癌症的「期別」也會影響預後。

但是近幾年來分子生物學的研究發現，其實某些癌細胞的分子生物學特性，對預後的影響可能比傳統的病理特徵還來得大。「不論藥物如何發展，個人化醫療仍是乳癌治療的重要方針！」，任何藥物都必須找對族群，針對病患的情況搭配治療方法。「乳癌」並不是一種性質均一的疾病，同樣是被診斷為「乳癌」，有些人可能治療效果非常好，有些人卻效果不彰；也就是說，接受同樣治療，預後卻可能完全不一樣。找尋更多腫瘤分子生物指標 (預後因子)，能有效預測藥物反應，是現今乳癌研究之重點。術前藥物治療就是一個重要研究策略。

傳統上乳癌診斷確立後，先開刀再依病理報告給予藥物治療。目前醫界有不同的做法，即診斷確立後先給藥物治療後再開刀，此稱新輔助藥物治療（又稱術前藥物治療），術前先進行化療與標靶藥物的治療，每個病患對於不同化療或標靶藥物的反應不一，若是術後才施予藥物治療，因看得到的腫瘤已被手術切除，較難判斷與測試出藥物對於腫瘤的治療效果。而術前藥物治療最大的優點在於除可降低腫瘤大小，增加手術的選擇性，提高施行乳房保留手術的比率，更重要的是治療中直接可觀察到病患身體內癌細胞對於使用的藥物的敏感反應，而手術後病理結果所顯示的殘餘腫瘤大小及淋巴腺轉移狀態就是對治療效果的立即判定，同時此種治療模式提供非常好的研究平台，研究者可依據治療前、中、後所採取的腫瘤組織進行相關研究，對照手術結果從中找到重要的可預測藥物反應的預測因子，加速醫學的進步。因此目前已被國際定位為重要治療策略，許多跨國臨床研究腫瘤大於 2 公分（甚至 1 公分）就建議符合條件者進入臨床研究 。

腫瘤未惡化前即能早期診斷及個人化醫療是理想的終極目標

目前的藥物治療雖皆是依據許多科學化前瞻隨機性的大型試驗結論，固然證據充分，但是卻無法細膩到個人化考量，這主要是因對腫瘤形成的原因仍無法全盤掌握，缺乏足夠的預測標記，無法精確預測治療反應，因此部分患者可能接受了無效的藥物治療，除了醫療資源的浪費，更耽誤治療先機及承受不必要的藥物毒性。如何在腫瘤尚未惡性變化前早期發現及如何給病友們量身訂做的獨特個人化醫療，如同個人指紋般獨一，是追尋的目標。沒有任何二個腫瘤是完全相同的，正如同沒有任何二個人是相同的。由於分子生物學的進步，醫學研究方法的一日千里，讓我們不斷找出更多的生物標記，除可當作疾病最早期偵測標記，更能據此發展所謂靶細胞治療，只針對癌細胞具細胞毒殺效果，正常細胞則不被波及，有效降低藥物毒性。而未來影像技術的進步，使目前治療數月後才能評估療效，將縮短於數天即可評估治療的反應效果，讓醫護人員更能及早檢視治療策略是否適當。

我們深信掌控乳癌讓婦女免於乳癌恐懼的日子終會來臨，同時我們正快速接近這理想目標。根據癌症特別的分子特性，設計個人化治療，這有別於目前統一標準化治療，療效更佳，毒性更低。或許在未來短時間內化療、荷爾蒙及局部的手術控制仍是治療原發及轉移乳癌的重要方法，但由於對分子生物學、分子基因、免疫學、腫瘤轉移、血管新生等更深認識，原發腫瘤及轉移性乳癌的臨床表現的知識擴展，將能找出更多的創新的治療靶細胞（Novel targets），在治療上勢必伴演更重要的角色，終將取代某些現今治療方法。

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