乳癌手術後腋下淋巴水腫的護理
臺北榮總乳房醫學中心乳癌個案管理師連珮如護理師
根據衛生署的統計，國人乳癌的發生率有增加的趨勢，經由早期診斷與乳癌療法趨於多元化，乳癌患者的活存率提升，五年甚至十年存活的病人與年俱增，乳癌病人有相當高的存活率。因此，過去較少受注意的手臂淋巴水腫等術後問題一一浮現。
在美國大約二百萬的乳癌活存患者中，平均有 15~25% 的病人；約四十萬人有程度不等的手臂淋巴水腫困擾，也就是表示每5-6個乳癌病人中，就有一個人可能會有淋巴水腫，發生的時間可能是手術後幾個月到幾年，也有手術後 30 年才出現淋巴水腫。當生命得以延續的時候，隨著會希望能保有患側肢體有完善的功能與良好的生活品質，因此如何預防與處理乳癌病人常見的併發症－淋巴腺水腫，就是一個值得醫療團隊注意的議題。對乳癌患者而言，乳房切除了，衣服、內衣穿上以後，外觀上並沒有改變；手臂腫脹的心理壓力，遠大於癌症手術本身。因手臂腫脹是藏不住的，舊衣服也穿不下，常導致病人不敢出門。毫無預警的淋巴水腫可能又會再一次打擊脆弱心靈。因此，了解術後淋巴水腫的成因及預防它的發生是相當重要的。
手臂淋巴水腫是乳癌患者在其療程中，接受腋下淋巴結廓清或接受放射線治療後，由於其輸送系統受到阻塞，遠端淋巴液無法經淋巴管及胸管輸回靜脈系統，使得含大分子和高量蛋白質的淋巴液滲至細胞間質中，因而造成腫脹，時間一久由於淋巴管脹大而使瓣膜失靈，加上在間質組織的高蛋白滲液鬱積太久，造成組織纖維化，而使皮膚變硬，到了末期就會形成類似象皮腿的肢體。甚至造成細菌滋生的溫床，而有反覆發生蜂窩組織炎或淋巴管發炎，如不及早處理，則整個手臂之淋巴系統將被破壞，淋巴水腫愈演愈烈，形成惡性循環。手臂淋巴水腫均以手肘上、下各十公分處量其周圍長度，如患側大於正常側二公分，則診斷為淋巴水腫。
乳癌病人發生淋巴水腫的相關危險因素如下：
- 淋巴結摘除的範圍及數目較大。
- 有接受放射線治療。
- 手術後傷口癒合較慢，或積液持續時間較久。
- 感染。
- 肥胖。
- 局部腫瘤復發，直接影響淋巴回流。
對乳癌病友而言，必須謹記，自己是淋巴水腫的高危險群，日常生活有幾點必須特別注意：
減少干擾淋巴液回流的因子
- 避免患肢長期處於下垂狀態，儘可能常將患肢抬高。
- 避免於患肢穿戴緊身衣物、手錶或首飾。
- 胸罩應鬆緊適度，不要有鋼絲。
- 不要用患側的肩膀背皮包。
- 避免於患肢測量血壓。
- 常作輕鬆的患肢治療性運動，或游泳等水中運動。
限制淋巴液的產生
- 避免使用患肢做勞累的工作，如提重物、推重物、練習舉重等。
- 一般日常生活活動則不需限制。
- 使用患肢做較輕微的工作時，中途應多休息。
- 由於溫度增加會使血管擴張，可能會增加淋巴液的產生。因此避免患側肢體曝曬於炎陽下或使用蒸氣浴，也不建議在患肢熱敷。
- 由於深部按摩也會使血管擴張，增加淋巴液的產生，宜避免。
- 保持適當體重及均衡的飲食（低鹽、高纖）。
保護皮膚，避免皮膚有傷口及感染
- 避免於患肢抽血、注射、打點滴、針灸、或放血。
- 保護患肢皮膚，避免針刺、刮傷、燒燙傷、或蚊蟲叮咬等外傷。
- 在廚房或花園工作時應戴保護性手套。
- 剪指甲時要小心。
- 如果有香港手、腳等黴菌感染時，請看皮膚科醫師。
- 在患肢皮膚上塗抹水溶性乳液，避免皮膚乾裂。
- 表皮的傷口應使用優碘消毒，再塗上抗生素藥膏，並以紗布覆蓋。
- 若患肢有發紅、發熱、或異常腫痛時，應儘速求醫。
淋巴水腫的症狀及影響：
1. 肢體外觀較對側粗及腫。
2. 淋巴水腫的肢體本身會有酸痛及腫脹感。
3. 感染﹕有淋巴水腫的肢體，會因液體的堆積妨礙血液循環，影響氧氣的供應造成傷口癒合不良。而富含蛋白質的淋巴液，更是細菌生長的溫床。因此有淋巴水腫的肢體，要小心保護皮膚，避免傷口的感染。
4. 淋巴水腫的肢體，會因液體的堆積而增加其重量與體積，造成肩頸部肌肉的額外負擔，久之會引起局部酸痛。
5. 由於肢體腫脹、造成關節僵硬、活動不便、影響日常生活功能及工作能力。
6. 皮膚病變、包括角質化、長出疣狀顆粒、或紅紫色結節等。
7. 影響美觀。
8. 影響情緒，造成心理上的困擾。
治療的方法
一般而言分為復健治療、藥物治療、與手術治療三種，發生時如果不處理，通常會慢慢增加。雖然以目前的醫療科技還沒有辦法完全治癒淋巴水腫，但是經由病人與醫師、治療師、護理師的密切合作，大多數的病人仍能達到減輕腫脹，預防惡化，以維持肢體功能及美觀的治療目的。
復健治療：復健治療的原則是藉由各種加壓的方法，以減少淋巴液的產生，並促進其回流。復健治療是目前輕度及中度淋巴水腫的治療主流，但是因為耗時費事需要病人的良好合作才能達到好的效果。復健治療的方法有下列幾種：
- 分段式加壓循環器：將患側肢體放入一個像長手套一樣的加壓器中，再由肢體遠端向近端分段加壓，促進淋巴回流。
- 表淺式淋巴按摩：這是一種特殊的按摩手法，藉由運動及對皮膚的輕觸，促進淋巴管收縮使淋巴導向附近仍有功能的淋巴系統，如頸部對側的腋下淋巴結及同側的腹股溝淋巴結等。許多研究指出表淺式淋巴按摩的療效不錯，但是必須由受過特殊訓練的治療師執行之後還要配合下述 (3)、(4) 方法才會有更好效。
- 穿戴壓力手套或用繃帶纏繞壓迫：按摩完後將類似彈性襪材質的壓力手套穿戴在患肢上可以增加組織壓，減少淋巴液的產生。另外手套也可以保護皮膚避免蚊蟲叮咬或不慎的外傷。通常建議每天穿戴20小時以上，只有洗澡及洗後一小時脫下，每 3 至 6 個月要換新一次，以保持適當的壓力。比較嚴重水腫睡覺前可以在手套上再纏繞沒有彈性的繃帶以減輕水腫，白天把繃帶拿掉才不會影響外觀及日常生活。它的副作用是有些人可能會產生接觸性皮膚炎， 或因天氣炎熱、流汗而覺得很不舒服。
- 治療性的運動：穿戴壓力手套或用繃帶纏繞壓迫後，作藉由側肢循環促進淋巴液回流運動。治療性運動應由復健專業人員詳細教導後，在家時經常練習。
手術治療：用於嚴重的淋巴水腫，且保守療法失敗的病人。應由外科醫師評估個案的情況，再決定最適當的手術方法。
預防勝於治療，由於癌症手術後的病人是產生淋巴水腫的高危險群，所以要小心保護患側的肢體，但也不需因此，什麼事都不做。只要避免患肢受傷，再加上適度的運動，規律的生活，良好的飲食習慣，仍然可以過正常的生活。肢體的淋巴水腫絕非一天造成的，手術後的復健運動是預防淋巴水腫發生的主要方式；而早期發現的治療效果是最佳的；所以，乳癌術後一定要確實執行復健運動，並注意觀察患側是否有腫脹的情形；若出現淋巴水腫的情形，請立即與醫師或物理治療師聯絡，以早期發現，早期治療，效果為佳。
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