早期乳癌的手術治療選擇

臺北榮民總醫院乳房醫學中心

 

病友及家屬對於乳癌手術都有很多擔憂和疑慮，到底早期乳癌​有哪些手術治療選擇？​又有哪些​相關注意事項，是病友們應該要知道的呢？

 

早期乳癌有哪些相關手術？

早期乳癌可以先進行​手術​切除腫瘤，​再進行後續藥物治療。​手術分為乳房及腋下淋巴結兩個部分。​乳房部分包括全乳房切除術和乳房保留手術。全乳房切除患者可以考慮接受乳房重建手術重塑乳房的外觀。​乳房保留手術則是可以搭配整型式乳癌手術技巧來減少乳房外觀的變形。腋下淋巴結部分則分為先哨淋巴結切片術和腋下淋巴結廓清術。 ​

 

如何選擇手術？

醫師會考慮您的情況，幫您選擇最適當​的治療方式。手術大致分為三類，​第一類決定乳房切除的類型。分為​全乳房切除術以及乳房保留手術。​簡單來說，​就是​切除全部乳房或是只切除部分乳房。​

 

再來​要考慮的是，腋下淋巴結有沒有​被腫瘤侵犯。無論接受哪個乳房手術，​早期乳癌患者只要影像沒有​明顯淋巴結腫大，​都要接受​先哨淋巴結切片術，​確認腋下淋巴結的情況。​如果發現​腋下淋巴結有癌細胞轉移情況，​就可以在第一時間進行腋下淋巴結廓清術，​檢驗淋巴結轉移數目​確認乳癌期別。​

 

最後，切除乳房後，在外觀上可能會有很大的改變，​甚至可能​影響到日常生活，​所以需要慎重考慮​要不要進行乳房重建手術。​依照乳房重建手術的時間，​分為立即性或是延遲性手術，​可以與親友或​整形外科醫師討論，​再決定重建方式。

 

全乳房切除術

在 19 世紀以前，​乳癌患者​一直沒有很好的治療方式。​直到 1894 年，​當時的美國外科醫師認為乳癌是局部疾病，​癌細胞會從乳房向外擴散，​因此提出​根治性全乳房切除術，​主張將乳房及相關部位​全部切除​來治療乳癌。​根治性全乳房切除術的效果相當好，所以​手術治療是乳癌患者的​主要治療方式。​

 

到了1948 年，​英國醫師進一步提出​改良式全乳房切除術。​特別保留患者的胸大肌，​改善患者的肩關節活動力。是現今乳癌治療的主流手術。改良式全乳房切除術，是​全乳房切除術​加上​腋下淋巴結廓清術。​全乳房切除術是把​乳頭、​乳暈、​乳房組織及​一部分皮膚全部切除​。全乳房切除術仍然會保留胸大肌。​這樣就可以​避免影響手臂運動。​

 

在 19 世紀以前，​乳癌患者​一直沒有很好的治療方式。​直到 1894 年，​當時的美國外科醫師認為乳癌是局部疾病，​癌細胞會從乳房向外擴散，​因此提出​根治性全乳房切除術，​主張將乳房及相關部位​全部切除​來治療乳癌。​根治性全乳房切除術的效果相當好，所以​手術治療是乳癌患者的​主要治療方式。到了1948 年，​英國醫師進一步提出​改良式全乳房切除術。​特別保留患者的胸大肌，​改善患者的肩關節活動力。是現今乳癌治療的主流手術。改良式全乳房切除術，是​全乳房切除術​加上​腋下淋巴結廓清術。​全乳房切除術是把​乳頭、​乳暈、​乳房組織及​一部分皮膚全部切除​。全乳房切除術仍然會保留胸大肌。​這樣就可以​避免影響手臂運動。​腋下淋巴結部分，​基本上會​清除胸小肌外側及下方的淋巴結。但是，​如果手術時發現胸小肌內側淋巴結​已經受到癌細胞侵犯，​也會一併清除。

 

全乳房切除術的手術時間大約是 1.5 至 2 小時，手術出血量少，也不需輸血，而且隔天就可以出院。​只要是乳癌診斷，就可以根據自己意願或是腫瘤大小、位置等考量，由醫師建議選擇​全乳房切除術。不過，手術後胸部外觀會受到破壞，​傷口長，胸部變平，因此可以考慮要不要進行乳房重建手術。​

 

乳房保留手術

 

乳房保留手術就是只切除腫瘤和周圍部分乳房組織的手術。這對想保留乳房的患者而言，是很棒的選擇。不只可以保有乳房外觀，同時也兼顧治療效果。現在可以選擇乳房保留手術，都要感謝​伯納德醫師。他圖破以往的癌症治療觀念，認為乳癌細胞早其就可能藉由血液及淋巴系統移轉出去，屬於全身性疾病。​只做大範圍切除手術，並不能完全治癒疾病，更重要的是後續的輔助治療。因此，如果能有效切除完整腫瘤，​例如乳房保留手術，再加上後續放射治療，就能達到與全乳房切除術一樣，低復發率的治療效果。

 

乳房保留手術完整切除腫瘤、腫瘤週邊安全距離及一部分皮膚。乳房保留手術可以保留外觀，但不是所有的病患都能進行乳房保留手術。適合乳房保留手術的患者包括沒有多發性乳癌、腫瘤不可太大；如果腫瘤位置在乳頭乳暈區下方，手術中乳頭和乳暈可能不保，但乳房的外型還在，整體來說比整個切除要好看許多。​另外，如果乳房攝影檢查發現有多發散性鈣化點時，​也不適合進行乳房保留手術。乳房保留手術只是切除腫瘤的部分，所以手術後還是要接受放射治療。如果有懷孕，就不適合接受放射治療，那也就無法接受乳房保留手術。

 

先哨淋巴結切片術

 

不管是全切除或保留手術，都無法保證百分百痊癒，手術後仍有一定比例的復發風險。因此，乳癌高風險的患者，必須慎重評估要接受哪個手術。決定好手術的方式後，醫師要考量腋下淋巴結情況。不管選擇全切或保留手術，先哨淋巴結切片術都是目前早期乳癌患者的標準手術。腋下淋巴結有沒有被侵犯，是考量手術的關鍵。如果有被侵犯，就必須進行腋下淋巴結廓清術，也就是將腋下淋巴結清除乾淨。但是，乳癌早期患者不一定會有腋下淋巴結侵犯。根據統計，約 60-70% 的早期患者，腋下淋巴結沒有受侵犯，​所以就不須要進行腋下淋巴結廓清術。

醫師怎麼知道，腋下淋巴結有沒有被侵犯呢?就是要用先哨淋巴結切片術來檢驗。腋下淋巴結雖然有很多個，但癌細胞並不是隨機轉移，而是有順序性的，最先被侵犯的淋巴結，就是先哨淋巴結。只要先哨淋巴結沒有被侵犯，其他淋巴結當然也沒有被侵犯，那就不需要進行淋巴廓清術。所以說，醫師會進行先哨淋巴結切片術，檢查先哨淋巴結有沒有被侵犯。​檢查的方式是在手術前一天先注射放射性同位素，標誌出先哨淋巴結的位置，然後在進行手術的時候，切取先哨淋巴結切片，進行檢驗。​如果癌細胞幸運沒有轉移，就不需進行腋下淋巴結廓清術了。

 

先哨淋巴結切片術不但能讓醫師更了解病況，也代表有機會可以不用接受腋下淋巴結廓清術，降低淋巴水腫風險。​目前的治療建議是只要沒有淋巴結轉移證據的乳癌患者，​都要進行先哨淋巴結切片術，減少後續的併發症。

 

腋下淋巴結廓清術

 

在切除手術期間，醫師會同時進行先哨淋巴結切片術，​並在手術中送冰凍切片病理檢驗。如果發現癌細胞有轉移，​就會同時進行腋下淋巴結廓清術。腋下淋巴結廓清術，對腋下結構可能產生傷害，​導致術後出現​淋巴水腫，感覺麻痺，疼痛等副作用。目前手術無法完全排除腋下淋巴結廓清術，因為對於腋下淋巴結有轉移的患者，醫師需要確認有幾顆淋巴結轉移。這會影響到期別的判定、化學治療選擇、以及是否需要做放射治療。

 

進行腋下淋巴結廓清術後，醫護人員會教導如何進行復健運動，以及如何處理副作用。一定要乖乖配合醫護人員的指示，才能快點找回健康。

 

乳房重建手術

 

最後一件要考量的就是乳房重建手術。乳房重建手術依據重建的時間可以分為立即重建和延遲重建。立即重建是在切除手術完成後，​馬上進行重建手術，延遲重建就是另外安排時間，再進行重建手術。另外，依照重建方式則分為義乳植入和自體組織重建。義乳植入是以矽膠義乳或鹽水袋進行重建。自體組織​則是用腹部的組織來進行重建。

 

在決定乳房重建手術方式前，要考量整體健康狀況、病灶大小、乳癌手術範圍、是否須接受其他治療等因素。可以與整形外科醫生及親友討論後再做決定。不過，如果要進行立即重建，就必須趕在乳房切除手術前決定好。

 

結論

 

早期乳癌患者需考量的手術包括​乳房切除手術、淋巴結相關手術，以及乳房重建手術。乳房切除手術的選擇因素包含腫瘤大小、有沒有多發性腫瘤，以及能不能接受放射線治療等。再來早期乳癌患者一定要做的是先哨淋巴結切片術，如果切片檢查結果為陽性，就需要進行腋下淋巴結廓清術。最後，無論進行哪種手術都可以考慮要不要進行乳房重建手術，以及手術的時機和方式。

 

 

 

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