冠狀動脈阻塞心臟病在歐美西方國家是造成死亡的重要死因.近年來由於國人生活飲食日趨西化,國人平均壽命延長,冠狀動脈阻塞疾病在我國的發生率逐年增加,國內每年接受冠狀動脈繞道手術的病患數目,也顯著的上升.

    冠狀動脈繞道手術是冠狀動脈阻塞心臟病有效的治療方法,由於近年來醫學知識的進步,醫療器材縫線的改善,國內外的心臟外科醫師對冠狀動脈繞道手術的施行,都有良好的成果,都能對冠狀動脈阻塞心臟病病患,作有效安全的外科治療,將手術死亡率降低,改善病患心臟血流,提高病患生活品質.

   由於長年施行冠狀動脈繞道手術的經驗,國內外的心臟外科醫師,雖然都對冠狀動脈繞道手術的治療效果深具信心,但也同時發現冠狀動脈繞道手術仍然有若干缺點和極限,必須加以克服,讓病患的治療能更為完善有效.當然近年來冠狀動脈繞道手術的大大小小進展相當多,本篇文章僅針對若干國內近年來較明顯的進展,例如內視鏡小傷口取靜脈,無體外循環心臟不停跳施行冠狀動脈繞道手術,雷射洞穿心肌循環重建手術等等,加以介紹,以供國人參考.

    一般施行冠狀動脈繞道手術,除了使用內乳動脈以外,尚必須從病患下肢截取靜脈(大隱靜脈),來提供冠狀動脈繞道手術使用之接肢材料.由於以往都是使用大傷口切開來截取下肢靜脈,因此術後病患偶爾會有下肢水腫,傷口感染,下肢蜂窩組織炎,下肢傷口麻痛不適等等症狀.臺北榮民總醫院心臟血管外科多年前引進內視鏡技術截取大隱靜脈,在病患膝蓋內側做大約二至三公分的小傷口切開,將大隱靜脈找到,再利用內視鏡自膝蓋向大腿方向,配合二氧化碳氣體的灌注,將大隱靜脈周圍分離,再使用內視靜電燒刀將大隱靜脈的分枝燒灼,切斷,最後在大腿位置,用小尖刀作一個小於一公分的小切口,用血管鉗將大隱靜脈拉出,切斷分離,完成大隱靜脈截取的動作.由於內視鏡截取靜脈傷口很小,病患術後比很少有傷口感染,或下肢水腫的問題,術後傷口固然是比較小,比較美觀,也比較少有麻痛不適的情形.

    目前國內外心臟外科醫師施行冠狀動脈繞道手術,多數仍然需要使用心肺機, 為病患作體外心肺循環,讓心臟外科醫師在施行手術時,可以暫時將病患心臟停止跳動,使外科醫師能準確的做冠狀動脈吻合.但是病患使用心肺機,接受體外心肺循環,身體的免疫系統會受到刺激而發生發炎反應,比較會發燒,肺臟腎臟功能會有不利的影響,其次病患接受體外心肺循環,會耗損凝血因子,破壞血小板,紅血球細胞容易破壞而發生溶血現象,而且心臟暫時停止跳動,會造成心臟短暫缺血,影響心臟功能.這些不是很好的反應,雖然心臟外科醫師都會極力防範避免,或用各種治療加以改善,而且臨床上對一般的病患,也不會有明顯的危害,但是各項醫學研究顯示,這對病患的恢復,還是有不利的影響.而且對少數比較嚴重的病患,例如心臟功能肺臟功能或腎臟功能比較差的病患,就有可能使病患發生危險.因此近年來國內外心臟外科醫師對一些心臟肺臟或腎臟功能比較差的病患或是腦部循環較不足手術比較有中風危險性的病患,會考慮採用無心肺循環心臟停跳的方式施行冠狀動脈繞道手術.手術方法採用正中胸骨切開,將需要的血管接肢截取完成,將心胞膜切開並加以懸調,並配合病患頭低腳高,使病患心臟由平躺於胸腔的姿勢變成立正的姿勢,這時心臟外科醫師再依病患冠狀動脈阻塞的情形,開始使用各種心臟的穩定器將心臟加以穩定,使心臟雖然保持跳動,但是冠狀動脈吻合的局部區域卻仍然能保持穩定,不會有劇烈的跳動,使心臟外科醫師仍然可以很準確的將冠狀動脈吻合,完成手術.近年來由於心臟穩定器的進步和心臟外科醫師經驗的累積,對一些比較危險性高的病患,都能以無體外心肺循環不停跳的冠狀動脈繞道手術方式加以治療,使病患能順利康復.

    冠狀動脈繞道手術之施行,必需要有良好的遠端血管才有做吻合的機會,但是對一些冠狀動脈阻塞嚴重,有廣泛性動脈血管阻塞,持續發生胸痛胸悶的病患,由於病患冠狀動脈血管已經廣泛阻塞,血管完全無空腔可以進行吻合,因此除了藥物治療外,心臟外科醫師往往無法提供手術治療,因此病患常為頻繁的胸痛胸悶所苦,甚至因為常常要接受靜脈注射藥物治療而常常要住院,對病患和家屬都是很大的負擔.台北榮民總醫院心臟血管外科多年前便引進雷射洞穿心肌循環重建手術來治療冠狀動脈嚴重阻塞而無法接受繞道手術的病患. 雷射洞穿心肌循環重建手術的原理是將病患缺血的心肌利用雷射的技術,將心肌穿透,在缺血的心肌造成一個直徑一毫米的管道,缺血的心肌便有可能利用這個新的管道發展出新生血管,以提供缺血的心肌新的血液供應,達到心肌循環重建之目的,進而改善病患胸痛胸悶的症狀.雖然目前的醫學研究報告多數認為雷射洞穿心肌循環重建手術對病患的心臟功能和壽命延長的幫助不是很大,但是多數醫學研究報告認為雷射洞穿心肌循環重建手術對病患胸痛胸悶症狀的確有很明顯的改善.

    由於我國經濟,衛生各方面都有明顯的進步,國人平均壽命顯著延長,冠狀動脈阻塞心臟病對國人危害越來越嚴重,國內心臟內科心臟外科醫師維護國人健康安全的責任也越來越重.國內心臟外科醫師有鑑於國人健康治療上的需求,勤奮精進,引進各項新的治療技術,以加強國人心臟疾病之治療.本篇文章目的在於介紹目前國內心臟外科可以提供國人醫療上之三項新的治療技術,以使一般民眾有所瞭解.但是各項醫療技術都有其目標,也都有其極限,國人在尋求治療之時,固然可以依據自己的經驗知識向醫師咨詢,但是治療方式之選擇仍然必須尊重醫師專業之判斷與決定,以達到安全有效之治療.