藥師掉髮-臺灣士林地方法院101年度重國字第1號 民事判決心得

國立陽明大學實習醫學生 邱詡懷

前言

公務人員保障法第21條：「公務人員因機關提供之安全及衛生防護措施有瑕疵，致其生命、身體或健康受損時，得依國家賠償法請求賠償。」實務判決分別為是否具有公務人員身分，是否因機關提供之安全及衛生防護措施有瑕疵，是否有造成其生命、身體或健康的受損等方面來討論。在舉證責任方面，職業安全衛生案件之舉證責任多為雇主，因而出現了一些舉證或認定上的爭執。

經過(不爭執事項) 

甲自民國88年4月14日起擔任醫院藥劑部藥師，並經銓敘部於91年4月30日審定以醫事人員任用，於90年5月1日生效，因而具有公務員身分。自97年6月間開始輪調至醫院「化療藥局」工作，至99年2月28日始調離化療藥局，並於99年9月14日離職，自99年3月間開始大量落髮，至99年5月頭髮全數掉光成為禿頭。經檢驗發現其髮鉑與尿鉑分別為1.91ng/g與27.26ng/L。

藥師主張

藥師（甲）主張：因藥檯無法承受每日調劑之處方量，造成化療藥物只能四處暫時放置，而更進一步造成化療藥物的外洩汙染。此外，藥師所驗出的髮鉑與尿鉑分別為1.91 ng/g與27.26 ng/L，皆高於該院毒物科其他同仁4至7倍。甲藥師在身體不適時本欲請病假調養，惟醫院人事單位以伊無法證明確因擔任調配化療藥品之工作而受有傷害為由，不准伊之病假，不得已於99年9月14日辭職。

醫院未依公務人員保障法第18、19條及公務人員安全及衛生防護辦法第3、8 條之規定，提供伊於化療藥局執行職務必要機具設備及良好工作環境、亦未提供必要之安全及衛生防護措施，致伊受有上開傷害復原期間約1年無法工作，參照其98年薪資所得，其受有工作損失為1,000,000元，又伊身心因此受有重大痛苦，得請求精神慰撫金2,600,000元，共計3,600,000元。爰依公務人員保障法第21條、民法第216條、第195條之規定，提起國家賠償訴訟。

醫院主張

醫院主張其製劑藥局及其相關的設備均係依據國際標準與作業規範，而個人防護裝備與處理化療藥物之作業規範，亦依照國際與國內相關標準規範，針對化療調配藥師之調劑業務執行，嚴格要求：須著雙層乳膠手套、雙層外科口罩、連身隔離衣（優於標準規範），隔離帽、鞋套等標準防護配備，並於負壓調配室中為之，所提供之安全及衛生防護設施，亦無瑕疵。

另依「社團法人臺灣臨床藥學會」（Taiwan Society of Health-system Pharmacists， TSHP）99年所建立之「台灣癌症藥事照顧執業規範」，第一部：「化學治療藥物調劑規範」第一章：「三、個人防護」部分，每年進行至少一次健康檢查(包含血液檢查、肝腎功能檢查及尿液檢查)。此外，化療調劑人員應進行之常規健康檢查項目本即未包含鉑金屬含量之檢測，醫院安排化療藥品調劑人員則每3 個月一次血液檢查（包含白血球、紅血球、血小板）及每6個月一次之肝、腎功能及尿液檢查，非僅已符合上開規範要求，而檢查頻率亦高於上開規定，已盡保護調劑人員之義務。

藥師工作相對輕鬆，經藥師主管發覺藥師掉髮一事後，主動關心瞭解，藥師亦表示係因婆婆胃癌過世之壓力所致。同時每3個月之抽血報告，其血球數量均在正常範圍內。藥師於99年7月16日進行之尿液及毛髮檢驗，其尿鉑含量27.26ng/L （參考值2-36ng/L），髮鉑含量1.91ng/g（參考值<0.8ng/g或<3ng/g），尚未逾越標準範圍。縱使藥師體內含有鉑，惟無論空氣中或一般生活環境中均存在鉑，從而藥師可能接觸鉑的環境不只醫院，且亦無資料顯示調配化療藥品與尿鉑或髮鉑間存有相關情形。

藥師於99年3月1日開始掉髮，為休止期落髮（telogen effluvium），此乃廣泛性落髮最常見的原因，屬可逆且廣泛性脫落已成熟頭髮，通常發生於受重大刺激之後，例如重大壓力等。醫院其他58名藥師從事過化療藥品調配，從未有過藥師掉髮情形，若藥師確實遵守本院化療藥劑調配之標準作業流程，即不可能發生暴露化療藥品之情事。藥師之落髮屬良性，只需放鬆心情，抒解壓力即可，癒後通常良好，完全復原機會高，於6個月內即可回復，且藥師除禿髮外並無不能工作之情形，其請求工作損失，顯屬無據。

爭執事項

(一)、藥師得否公務人員保障法第21條第1項規定，請求醫院為賠償？

(二)、承上，如得請求醫院賠償，其金額為何？

法院審酌

公務人員保障法：該法第21條第1項：「公務人員因機關提供之安全及衛生防護措施有瑕疵，致其生命、身體或健康受損時，得依國家賠償法請求賠償。」又國家賠償法第3條：「公有公共設施因設置或管理有欠缺，致人民生命、身體或財產受損害者，國家應負損害賠償責任。」

舉證責任：對於化學藥品等化學物品、氣體或輻射性物品等曝露量過高所引起之損害，則就此非肉眼視覺、身體觸覺可直接感受知覺所引起之職業場所設備安全、防護措施當否，其證據均偏於提供此工作環境之機關一方，被害人蒐證自有困難，是斟酌上開情形，認倘被害人已主張醫院安全及衛生防護措施有瑕疵，致其受有損害，並就該損害及因果關係為適當之證明時，依民事訴訟法第277條但書規定，就安全及衛生防護措施並無瑕疵部分，自應由國家機關負舉證之責。就工作場所設備及職務之配置、輪調之當否、工時之長短、設備能否足以負荷危險源接觸之時間、數量等而仍依原標準作業流程為之等之相關資料，其證據均偏於提供此環境之機關一方，揆諸前揭說明，醫院所為此部分抗辯免責之事由，即應由醫院負舉證之責。

因果關係：受有傷害與擔任藥師暴露在化療藥品間之因果關係，皮膚科醫師證詞：「在重大事件過後3、4個月，正常人都有可能發生掉髮，但不太可能到整個頭都禿的。我認為掉的非常快速，我的臨床經驗我很難排除他沒有受到化療藥劑的影響…除了化療會造成整個頭掉光，其他藥物有可能造成脫髮，但程度上沒有這麼強烈。」足見藥師(甲)之落髮情形係於短期間幾近全禿，與壓力過大掉髮情況不同，且於追蹤後（已離開化療藥局）約半年到1年即長回來，亦與簇狀禿髮甚少回復之情形不同，其落髮情形及停止化療後恢復之狀況與至診所看診之癌症化療病患相同，而可排除其他可能。藥師(甲)在化療藥局接受化療藥劑調配之工作性質，及醫院亦不否認於藥師調離化療藥局後確即有發現藥師掉髮之情形等語，則以其前後期間相關，應認藥師主張係於化療藥局工作期間受化療藥劑影響等語，應屬可採。

鉑標準值：根據國立臺灣大學公共衛生學院職業醫學與工業衛生研究所鑑定結果，根據國內勞工安全衛生於99年執行國內醫院人員尿液樣本鉑檢測結果報告，其分析50位醫院內化療藥劑部工作人員尿中鉑的含量，結果僅3位工作人員尿中鉑高於偵測極限（偵測極限為0.997ng/L），顯示大多數的化療藥劑部門工作人員，未暴露或可能暴露很低劑量含鉑的化療藥品，因此尿液中所含的鉑濃度低於偵測極限。因此在本案中藥師的尿液與頭髮有驗出高於偵測極限之鉑含量，應與其工作暴露有關。

法官心證

化療藥局安全規範：衛生福利部：「查醫院評鑑基準2.5.7 規範醫院於調劑特殊混合注射藥品時應有相關防護措施，目的係引導醫院提供調劑藥師適當之保護，而非就各類藥品之防護方式逐一加以規範。」衛生福利部食品藥物管理署：「有關貴院函詢調配化學治療藥品使用之隔離衣、帽等防護裝備有效性一事，查藥事法相關法規並無規範。」足見此等保護裝備亦非特別針對化療藥劑或特定藥劑與調劑人員之有效阻隔所設，且尚無具體適切之數量標準可供遵循。因此足見縱有該規範，亦非強制規定，且該規範目的係為保護病人用藥及服務，並非針對工作人員之安全。規範可以保護藥品避免污染，但是否能保護化療藥品調配人員免於化學物質的暴露，還有待確認。醫院雖補充很多文件，但從這些文件中，看不到當操作台無法承受每日調劑之處方量，藥師不得以在執行抽藥或核對化療藥物之工作，皆因該無菌操作檯無空間放置大量處方化療藥物，僅能以鐵盤層層堆疊放置在三層車及無菌室桌面上時，醫院究竟採取什麼樣的保護措施保護藥師在調配化療藥物過程中免於暴露化療藥物？因此醫院僅以其設備客觀均符合相關標準，而未提出相符之用藥及就醫數據為憑，即認其所提供予化療藥局工作人員之安全及衛生防護措施並無瑕疵，尚屬無據。

環境暴露：醫院並未否認藥師曾二度表明計劃懷孕而暫緩調至化療藥局等情，衡情藥師自無故意不依相關流程或配戴相關安全防護措施，而致自己暴露於高於其他人之化療藥劑之危險中，而醫院亦未提出藥師有未依作業管理流程之疏失，而遭警告、制止或因此遭調職之情形，是其抗辯應係藥師未確實遵守標準作業流程所致等語，亦難採信。

體檢與保護：醫院安排化療調劑人員每3個月進行一次血液檢查、每6個月一次肝、腎功能及尿液檢查，已優於規範要求，惟醫院並不否認檢查項目並不包括鉑含量之檢查，唯根據行政院勞工委員會勞工安全衛生研究所（98年度研究計劃）化療藥物環境改善技術研究及輔導計畫中確提及：「鉑金屬十分適合作為評估環境受化療藥劑污染及工作人員體內暴露之指標物」等語，同時證人皮膚科醫師到庭證述縱使是化療藥劑的治療，有可能檢查出身體狀況其他是ok的，而藥師之血液檢查亦尚正常。而藥師確實於經醫師建議始於99年10月15日進行鉑含量之相關檢測，並測出相當之鉑含量，業如前述。則醫院所為化療調劑人員安排健康檢查，形式上雖符合上開規範要求，惟尚不足以及時發覺化療調劑人員身體異常之情況，自難認已盡其保護化療調劑人員之必要之健康檢查之保護義務。

因果關係：藥師主張其有禿髮、體內鉑濃度劑量過高等身體及健康之損害時，並係於醫院指派於化療藥局工作期間暴露於化療藥品所致，兩者間有因果關係，以為相當之釋明，應堪採信。

法院判決：賠償項目：(1)減少勞動能力部分：藥師主張其自99年9月至100年8月復原期間約1年無法工作，年薪1,000,000元左右，判賠1,000,000元。(2)精神慰撫金部分：非財產上損害應以600,000 元為適當，逾此金額部分顯屬過高。總計1,600,000元整。因其防護設備欠缺，致身體暴露於化療藥品，而致產生落髮等非感觀知覺所即知之傷害，而其需忍受近1年掉髮外觀上之異常及不明原因而產生之驚恐疑慮、不敢貿然受孕等身體上及精神上之痛苦程度，並斟酌發生後醫院機關之態度，與兩造之身分、地位、生活狀況、經濟能力等一切情狀，藥師主張依公務人員保障法第21條、民法第216條、第195條之規定，請求醫院給付1,600,000元，及自起訴狀繕本送達翌日，即101年3月3日起至清償日止，按週年利率百分之5 計算之利息，為有理由，應予准許。

討論

法條適切性：判決所引用條文為「國家賠償法」第3條：「公有公共設施因設置或管理有欠缺，致人民生命、身體或財產受損害者， 國家應負損害賠償責任。前項情形，就損害原因有應負責任之人時，賠償義務機關對之有求償權。」公有公共設施根據最高法院民事判例要旨：「凡供公共使用或供公務使用之設施，事實上處於國家或地方自治團體管理狀態者，均有國家賠償法第三條之適用，並不以國家或地方自治團體所有為限，以符合國家賠償法之立法本旨1。」因此對於公有公共設施之定義應無問題。

無過失主義：根據最高法院85年台上字第2776號民事判例：「國家賠償法第三條所定之國家賠償責任，係採無過失主義，即以該公共設施之設置或管理有欠缺，並因此欠缺致人民受有損害為其構成要件，非以管理或設置機關有過失為必要2。」因此在此判決中只要證明機關有管理上的缺失及屬違法，不需要有明確的過失責任。

以結果論斷：本判決中所引用的公務人員保障法第21條：「公務人員因機關提供之安全及衛生防護措施有瑕疵，致其生命、身體或健康受損時，得依國家賠償法請求賠償。」民法第195條：「不法侵害他人之身體、健康、名譽、自由、信用、隱私、貞操，或不法侵害其他人格法益而情節重大者，被害人雖非財產上之損害，亦得請求賠償相當之金額。其名譽被侵害者，並得請求回復名譽之適當處分。」均以「措施瑕疵」與「不法侵害」之過失責任判定為原則！本案醫院遵守「台灣癌症藥事照顧執業規範」，法院認為：「醫院所為化療調劑人員安排健康檢查，形式上雖符合上開規範要求，惟尚不足以及時發覺化療調劑人員身體異常之情況，自難認已盡其保護化療調劑人員之必要之健康檢查之保護義務3。」法院以結果論斷原因，恐難服人心。

心得：國家賠償與公務人員保障法之精神，為對於民眾或公務人員，因為國家或公務機關之疏失而導致身體或財產上的損害時，得請求賠償。唯於此案件中，醫院已提出其化療藥局之防護規定均符合台灣或國際上之相關規定，並無明顯證據顯示「因機關提供之安全及衛生防護措施有瑕疵，至其生命、身體或健康受損」。而在本判決中認為，即使安全規範符合相關標準，但並無實際達成保護藥師的結果，因此認定有所瑕疵。雖然在舉證責任的轉移之下，舉證責任轉移至公務機關，卻因而出現了舉證與認定上的困難，實需進一步的討論。

參考資料

1. 最高法院94年台上字第2327號民事判例要旨。

2. 最高法院85年台上字第2776號民事判例。

3. 臺灣士林地方法院101年度重國字第1號民事判決。