以下本文為純文字
山梨大學醫學部附屬病院(University of Yamanashi Hospital)外訓心得
腫瘤醫學部住院醫師 康鈺玫
很感謝醫院和科內願意讓我有機會在六月下半的兩周，前往日本山梨大學醫學部附屬病院放射治療科接受為期兩星期的訓練。在日本學習的過程緊湊而充實，以下將由醫院參訪、研討會議、以及醫院學習三個大方面來介紹我學習的過程。
醫院參訪
札幌禎心會病院質子中心Sapporo Teishinkai Hospital
禎心會病院是位於北海道札幌市東側的醫院，於西元1984年開設，為札幌市民重要的就醫場所，醫院主攻三大疾病-癌症、腦部疾病、心臟病，共設有279床。由於癌症治療病人的增加，醫院西元2017年開設了質子治療中心，所採用的為住友重工(Sumitomo)製造的單間質子治療室。現場由質子中心主任晴山雅人醫師帶領著工作人員親切地帶著我們參訪其內部設施，並當場示範質子治療機頭旋轉，以及on-rail CT(治療室內可移動式電腦斷層機，協助做治療的精準對位)的操作。日本目前攝護腺、小兒腦瘤、骨肉瘤、以及非鱗狀上皮癌的頭頸癌症，已經可以申請質子治療的健保給付，更多的病人受惠於政府的補助。此間質子治療室使用最新體積最小的迴旋加速器(直徑五公尺，重220公噸)，規格約其他質子中心大小的一半，減低的醫院土地成本，而此間醫院離最近的地鐵走路只需五分鐘，成為市民就醫的良好又方便選擇。
日本國立癌症研究中心 中央病院 National Cancer Center
國立癌症研究中心成立於西元1962年，起因為第二次大戰後，日本快速上升的癌症病人，讓政府重視並政策性地加強癌症研究而設立。座落於東京築地的國立癌研究中心中央病院成立於1992年，醫院內約可收治600床病人，醫院集結高水準的癌症醫師，著重發展各式新穎癌症的臨床試驗以及研究，範圍從抗癌藥物開發、新式放射治療研發、免疫治療臨床試驗，甚至到新式癌症診斷及預防癌症政策等等，為日本國家級的研究型癌症醫院。
我跟著去拜訪大西洋醫師的老師，於日本國立癌症研究中心中央病院擔任主管的伊丹純(Itami)醫師。
伊丹純醫師親切地帶我們參觀醫院內最新放射治療的設施，包含加速器硼中子捕獲治療機 (Accelerator-Based Boron Neutron Capture Therapy，AB-BNCT)，以及核磁共振放射治療機 (MRIdian)，將以下一一介紹。
<加速器硼中子捕獲治療機Accelerator-based BNCT>
臺北榮民總醫院為全臺灣最早也是目前唯一和清華大學合作，使用硼中子捕獲治療術治療病人的醫院。過去使用此療法治療復發的頭頸癌以及腦瘤的病人，有令人驚艷的治療成績以及研究成果。但因為良好的熱中子源目前臺灣只能由清華大學原子反應爐提供，因此須將病人及醫療人員們送至清華大學原子進行照射，路途約1.5個小時，整個療程完成需花上一天的時間。如何增加病人的治療效率及節省醫護人員的人力成本，都是我們希望改善現階段硼中子捕獲治療術的目標。
這次所參觀的癌症研究中心中央病院加速器硼中子捕獲治療機 (Accelerator-based BNCT)，是使用直線加速器，將加速後的低能質子(2.5MeV)撞擊Lithium金屬靶產生中子。治療病人預先施打含硼藥物，當中子射束通過病人身體時，只有特別愛吃含硼藥物的腫瘤細胞會和熱中子產生反應並放出射程約一個細胞長度(範圍僅5-10μm)的 lithium-7及α射線，可以殺死癌細胞但不會影響到周圍的正常組織。目前癌症研究中心中央病院的加速器硼中子捕獲治療機器正在進行動物臨床試驗，期待很快地可以開始幫病人治療。
<核磁共振造影導向的放射治療系統MRIdian>
對於軟組織的腫瘤的邊緣判讀及時影像的掌握，是一般直線加速器的致命弱點。而我所參觀的這台ViewRay公司出產的核磁共振造影導向的放射治療系統(MRIdian)，是為了克服這些缺點而發明出來的新式放射線治療機器。其機頭合併使用核磁共振及三組鈷60射源，可以在治療期間使用即時影像偵測病人體內腫瘤位置，並只有在腫瘤到達定點時會給予放射治療，突破目前限有放射治療技術。
日本目前一次治療約需要兩百萬日幣(約54萬台幣)，一天約治療10位病人。技術師當場示範，直腸癌的病人在治療期間，腸氣的通過直腸讓整個治療位置嚴重偏移的案例。在這台核磁共振造影導向的放射治療系統可以及時發現，並當場做快速的計劃調整。
相澤病院質子中心 Aizawa Hospital Proton Center
相澤病院位於長野縣松本市，於西元1908年開設，約可照顧460床的住院病人。2014年，醫院開設了質子治療中心，使用的為住友重機械工業裝置的單間小型的質子治療室，目前治療中的病人包含長野縣以及山梨縣的癌症病人。此質子治療中心使用上下配置型小型質子治療設備，縮小醫院所需要使用的土地空間，使用質子治療特殊的布拉格峰(Bragg Peak)物理特性，與光子治療比較，減少周圍正常組織的傷害。日本從今年四月開始，新增攝護腺癌為質子治療的健保給付適應症，目前此間質子中心治療的病人以攝護腺癌病人為大宗。此間質子治療室內亦搭配有可移動式的電腦斷層(On-rail CT)，協助病人做精準治療前的對位。
除了參觀醫院和新穎的治療設備之外，跟隨著大西洋醫師，我在兩周外訓參加了數個放射治療相關的研討會議，將以下一一介紹。
小線源治療(Brachytherapy) 第20回學術大會
筑波市位於茨城縣南部，為日本政府指定為國際會議觀光都市，這次外訓我有機會到筑波國際會議場參加小線源治療(Brachytherapy) 第20回學術大會。小線源治療 (臺灣翻譯為近接治療，Brachytherapy) 是指將放射性射源置放在靠近腫瘤或腫瘤之中，由操控放射源核種，將放射線能量作用於腫瘤組織上的治療。相較於體外光子放射現治療，近接治療較不影響周邊重要的器官及組織(如膀胱、直腸等)。本會議印象最深的是聆聽外賓來自美國John Hopkins醫院知名的婦癌專家Dr. Akila N. Viswanathan所做的演講。Dr. Akila分享了她使用核磁共振導引進行近接治療 (MRI image-guided brachytherapy)經驗，此治療法在MRI治療台上進行組織插種，讓醫師一邊用核磁共振看著腫瘤的位置，一邊及時(real-time)調整治療針(needle)插種的位置與深度，可達到更好的腫瘤包覆和更低的正常組織危害，創新的技術令人印象深刻。
日本定位放射線治療(Stereotactic Radiotherapy) 第27回學會年會
此會議主要著重於定位放射線治療以及定位放射線手術，許多放射腫瘤科醫師以及神外醫師一起分享他們使用加馬刀或電腦刀來進行癌症以及良性腫瘤治療的經驗。千葉縣癌病中心的井內俊彥醫師分享Neoadjuvant TMZ搭配IMRT的治療成效，並且不會影響之後手術的成果。另外大阪醫科大學的宮武伸一醫師，發表他們合併使用硼中子捕獲治療術、光子治療以及化學療法治療術後的膠質母細胞瘤(Glioblastoma multiforme (GBM))的成果，兩年的存活率要比傳統治療要長等。另外也聽到許多治療動靜脈畸形、動靜脈廔管、以及腦下垂體腺腫的放射治療，覺得收穫豐富。
Japan Clinical Oncology Group (JCOG) 會議
日本最嚴謹的研究團體之一!
Japan Clinical Oncology Group (JCOG)為西元1990年創立，以癌症治療的多醫院研究為目標，研究層級包含手術、化學治療、放射治療、荷爾蒙療法以至其他新式療法，目前總共分為十六項癌別或治療種類，有近190個日本醫療機構參與，是日本最大型也最嚴謹的臨床研究團體之一。目前約有30個正在進行中的臨床試驗，每年約有3000位日本民眾接受其試驗之治療。我跟著指導教授大西洋醫師，來參與這個一年兩次放射治療組的研究會議。會議過程中除了報告目前進行中的臨床試驗之外，也報告之前臨床試驗(JCOG0403、JCOG0906、JCOG1015)的最終分析結果。另外各院醫院病參與臨床試驗的人數會被一一檢視，若品質不佳或者收案太少的醫院，會被檢討後除名，過程十分嚴謹且嚴格。會議也討論新的臨床試驗可行性，包含肺癌、頭頸癌、泌尿道癌、腦瘤…等新的臨床試驗治療流程，現場討論熱烈。
令我印象深刻的是，藤澤知已醫師報告新的臨床試驗，他們欲蒐集cT1c-2N0M0早期乳癌荷爾蒙受體陰性，但Her-2受體陽性的病人，在接受Her-2以及化學治療之後，若檢查結果為臨床上完全緩解(CR)，不需開刀直接進入乳房保留的放射線治療。和傳統治療組接受Her-2以及化學治療後仍要去開刀互相比較，此研究可能會顛覆了目前乳癌治療的準則。臺灣也有癌症臨床研究合作組織，但有關於放射治療相關的臨床研究則非常的少，日本的JCOG放射治療組別，是臺灣未來可以學習的對象。
醫院學習
春日居病院電腦刀中心 (Cyberknife Center)
春日居病院為腦部、癌症、及復建為發展重點的區域醫院，約有200病床，此部電腦刀(Cyberknife G4)為日本國內第二台引進的電腦刀設備。電腦刀使用高能量X射線以多角度來消滅腫瘤，搭配即時影像追蹤腫瘤位置，使用機器手臂多角度旋轉調整，達到臨床治療精準度小於0.1公分的效果。大西洋醫師、佐谷健一郎醫師、及鈴木俊博物理師協助我學習電腦刀的治療原理、靶區描繪和相關計劃細節。
山梨大學醫學部附屬病院 (University of Yamanashi Hospital)
山梨大學醫學部附屬病院於西元1983年開設，原名稱為山梨醫科大學附屬病院，於2002年改名為現在的名稱。目前的院長為武田正之醫師，全醫院共含有606病床（含精神病床40床），為臨床、研究、教學合一的醫學中心。院內有16個科別，而我去的是包含放射治療以及影像診斷的放射線部。放射治療科共有9位醫師（包含部長大西洋醫師），1位物理師，6位技術師，及5位護理師左右等，每天治療的病人約45-60人(不包含在其它合作醫院的放射治療病人)。山梨大學放射腫瘤部共有兩台直線加速器(含一台螺旋刀)，一間近接放射治療(Brachytherapy)室，以及一間定位室。
我主要學習的場地為門診、放療治療室、定位室、劑量室、以及放射治療住院病房。在臺灣，醫師負責腫瘤靶區描繪，而物理師負責設治療計劃的設計。而日本醫師則是自己描繪腫瘤靶區及製作治療計劃，也由於工作繁重，加班到晚上十一點左右似乎是常態，認真的工作態度令人敬佩。主治醫師、物理師以及放射師都非常親切，帶領我學習和觀摩，並不厭其煩地回答我各種問題。另外主治醫師和物理師有定期的研究會議討論，討論目前撰寫論文的問題以及方向，目前科內有11個有關放射治療的臨床試驗證在進行，治療中的病人約有1/3是參加臨床研究的，其堅強的研究實力可見一斑。在周二全科科會的時間，大西洋醫師邀請我上臺簡報臺灣放射腫瘤及我們醫院目前的規模與發展目標，並介紹了我之前所做的研究，得到熱烈地迴響。而大西洋醫師也帶著我前往拜訪山梨大學醫學部附屬病院院長武田正之醫師，他向我表達他曾多次來臺灣並對臺北榮總印象十分良好，讓我覺得非常榮幸!
山梨大學醫學部附屬病院放射腫瘤科的治療，多使用立體定位放射治療(Stereotactic Body Radiation Therapy, SBRT)，其原理為藉著精準的立體定位系統，利用高能量X光從多角度來精確的集中於腫瘤，特點為小範圍、少次數、一次高劑量地發揮聚焦的治療效果。就目前文獻統計結果，治療效果優良且不會造成太大的正常組織的副作用，甚至還可以引發全身的免疫，達到更好的抗癌效果。
呼吸調控技術在放射治療領域裡，永遠是醫師及物理師急於解決的重要問題。當在治療肺部、胸部、肝臟的腫瘤時，腫瘤隨著呼吸起伏在體內移動，若沒有好好的控制呼吸，在治療的過程中腫瘤的移動超出了治療範圍，那麼有再好的機器設備以及治療技術也都是白費。大西洋醫師苦思於此困境多年，於西元2004年發明了Abches呼吸調控裝置。Abches是一種可以讓病人自行掌握呼吸深度的儀器，它使用兩個可以滑動的滾輪連接測量桿，一個置於胸部近乳頭旁，一個置於腹部(胸骨劍突至肚臍的中間)，兩支測量桿連接其基座，機座跨於病人骨盆腔上方和兩旁。當病人呼吸時，運用簡單槓桿原理，滾輪牽動基座上的儀板表，讓指針在固定範圍內擺盪，並依照病人呼吸的情況，可以設定吸氣閉氣或吐氣閉氣的位置。病人頭上配有一塊可以反射看見儀表板的鏡子。運用簡單的物理設計概念，病人可以自行監測自己固定的吸氣的程度，維持每次照射時腫瘤位置得再現性。目前在肝癌、肺癌、食道癌、左邊乳癌的病人，山梨的醫師都全面使用Abches呼吸調控系統，搭配治療室內的診斷型電腦斷層(On-rail CT)，來進行立體定位放射治療(SBRT)的治療，達到良好的腫瘤控制效果，並避免周圍的正常組織接受不必要的照射。
心得感想
學習日本人的根性(こんじょう)
這兩週的日本外訓，讓我深刻體會到日本人都工作認真負責的態度。大多數的醫師都會在醫院工作到晚上11甚至12點才離開，而隔天早上往往7點就要開始晨會，因為太過忙碌，沒值班住在醫院也是常有的事。我所跟的指導教授大西洋醫師，更是忙到每天都只睡三到四小時，雖然工作辛苦，但他們對於臨床研究和教學的用心程度絕不馬虎，真的非常令人敬佩。大西洋醫師常和我提起「根性(こんじょう)」這個詞對日本人的重要程度，其含意為吃苦耐勞，能忍人所不能忍之吃苦耐勞的強韌精神力。在日本的醫師身上我看到了這樣令人尊敬的精神力，值得我們學習。
To do or not to do? Do!
大西洋教授為日本知名的立體定位放射治療大師，出過超過百篇的論文，在肺癌治療領域有著改變世界癌症治療準則的論文發表。而除了研究領域上令人佩服外，他也同時擔任日本醫療健保給付裡，放射線部（含放射診斷及放射治療）的政策制訂領導人。曾詢問大西洋醫師成功的秘訣，他表示他的人生哲學是” To do or not to do? Do!”人生挑戰有許多的不確定性，他鼓勵年輕學子，要立即把握每個機會，用心的去做(Do!)。他目前的成功是因為他把握了每次機會，而人生的程就好像一層層平台，往上的動力往往取決之前的累積和努力。他勉勵我要一直為病人想著改善治療方式，嘗試創新的想法，才會在嘗試中學習和進步!我很感謝大西洋醫師這兩週對我的言教和身教，這兩週的學習經歷真的非常難忘。
科技日新月異，不進則退 粒子治療納入日本健保
全球的癌症的病人越來越多，而癌症的放射治療，在近幾年來更是大幅發展，新式技術的機器越來越多。這次去日本，參觀了兩間質子中心，國立癌症研究中心，另外學習電腦刀及立體定位放射治療以及Abches呼吸調控，都讓我有感於科技日新月異。癌症治療方式的進展快速，跟不上世界潮流的進步，很容易被醫療市場淘汰。現在日本粒子治療，目前已有攝護腺、小兒腦瘤、骨肉瘤、以及非鱗狀上皮癌的頭頸癌症，納入質子治療的健保給付，粒子治療有漸漸取代光子治療的趨勢。本院目前積極籌備新穎的重粒子治療，重粒子治療能保護正常組織的物理特性以及更強力生物效應，可達到更佳的疾病控制效果，必將成為本院的癌症病人的福祉，我們期待我們能給病人最好的治療與服務，而未來也可朝著粒子治療納入健保的方向來努力。
非常感謝院方、趙毅主任、劉裕明主任、陳一瑋大夫，以及科內師長們的鼓勵，讓我有機會可前往日本山梨大學進行兩週的外訓。這次出國不但使用全日文學習，參與多場研討會和參觀多家醫院，更對於新穎放射治療、呼吸調控、以及日本醫療現況有深入的了解，而日本醫師認真努力的實況，更刺激著我要把握每一分每一秒學習的機會。我會帶著這份感動，更努力地在癌症治療的領域裡努力精進!
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