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2018年北美臨床毒物學大會(North American Congress of Clinical Toxicology, NACCT)
玉里分院急診醫學科主治醫師 葉穎澤
摘要
北美臨床毒物學大會(North American Congress of Clinical Toxicology, NACCT)為國際高水準且最大規模的臨床毒物學大會。大會目的為讓世界各地的急診醫師與臨床毒物學醫療專業人員、研究者及教育者藉由參與會議，分享專業知識並交流有關中毒的機轉及防治的經驗與研究成果，以提昇全球中毒病人的診治及毒物學研究水準。今年度會議於10月25日至10月29日在美國芝加哥市舉辦。
本次大會主要的議題包括：Performance enhancing drug專題、50年毒藥物濫用回顧、急性中毒病人重症治療的選擇與建議、乙醯胺酚專題、嗎啡成癮的草藥治療選項、急性中毒重症個案討論、Tetrahydrocannabinol(THC)治療的角色及臨床毒物醫療等多項主題。今年是50周年紀念大會，所以主辦單位盛大舉行，邀請許多國際知名毒物學教授與急診醫師擔任講座，演講題目包羅萬象，內容精彩豐富，能參與這項盛會，除了可以瞭解國際間臨床毒物學的最新發展及熱門研究主題，也能增進我國與世界各國臨床毒物學界的交流與合作機會，提昇我國急診醫學與臨床毒物學的醫療研究水準及拓展國際視野。
關鍵字：北美臨床毒物學大會(NACCT)、急性中毒、急診醫學、臨床毒物
一、目的
為紀念NACCT成立50週年，本屆會議將探討五十年非法濫用毒藥物的發展。在過去50年來，這些物質不僅在化學結構上進化，成品的供應、製造和分銷也更多元化。第一線急診醫師每天可能面臨到各類毒品及新興毒品的挑戰，這些毒品常常危害民眾的身心健康甚至導致死亡。本次會議將邀請濫用藥物毒物專家探討這些毒品的歷史背景和危害包括：LSD，鎮靜催眠藥，大麻，古柯鹼，吸入劑，安非他命，卡西酮，MDMA，合成大麻素，新型精神活性物質，濫用天然產物和鴉片類藥物等，還將邀請美國緝毒局（Drug Enforcement Administration, DEA）的代表進行討論過去50年來，販毒活動如何發生與未來的變化。希望能吸取國外臨床毒物學新知及提升自我的能力，期能給予急診中毒病人更好的治療。
二、 過程與心得 （依照每日行程將演講內容及心得重點節錄）
Oct. 25th
Performance enhancing drug專題
Performance enhancing drugs(後面簡稱PED)是指所有可以提升身體素質和工作表現的藥物，常見的藥物種類有包括同化類固醇、生長激素、興奮劑、營養補充品、瘦肉精、含氧提升法。大部分會使用這樣藥物的人主要是運動員與健身者。世界反運動禁藥機構(WADA)是在管制運動員使用這方面藥物的組織。在美國比較特別的是在軍警人員中（特別是特勤小組和空軍飛行員），有不少比例的人在使用PED，因為可以提升身體素質，或是讓自己可以更長時間專注地工作以順利完成任務，因此美國軍方裡面也有毒物專家在監控PED的使用。PED雖然本身副作用不大，但是在某些情況下也可能造成使用者的死亡，例如興奮劑比較容易使運動員發生熱中風，同化類固醇容易造成肝臟功能異常和膽汁鬱積。近年來臺灣健身的風氣越來越盛行，PED的使用情形是值得觀察。
Oct. 26th
50年毒藥物濫用回顧
1.鎮定劑
1962 Barbiturates 約有25萬人濫用，當年32歲的瑪麗蓮夢露猝死於家中，法醫解剖報告指出血中Pentobarbital 濃度45 mg/L及Chloral hydrate濃度80 mg/L，可見當時濫用的情形。 1954 Glutethimide是一種非barbiturate類的鎮定劑，宣稱安全且不易成癮而流行使用，但1962年有68人中毒報告，其中14人死亡，20人成癮。1980s有人將其混合codeine產生Heroin-like長效的興奮作用。Glutethimide具有anti-cholinergic作用，會有低血壓和肌肉抽蓄的現象。
2.古柯鹼
過去許多文獻曾討論古柯鹼中毒是否可以使用b blocker (propranolol)治療，直到目前為止，並沒有完整的人體random control trial證實其效果，但是動物(狗)實驗可以發現一些證據propranolol並無法改善古柯鹼中毒的死亡率，而導致這些狗死亡的原因主要是產生高體溫，並不是高血壓或心搏過速，表格如下
有一篇人體醫學報告提到古柯鹼中毒若同時使用propranolol可能會導致冠狀動脈血流下降更多、左冠狀動脈管徑更小及冠狀動脈阻力更大，表格如下
其安全性仍是非常疑慮，其可能機轉如下圖
有效之前，我們不需要討論其安全性；假如無法證明b blocker有效，更遑論其安全性；若b blocker有效，則必須權衡利弊，畢竟藥物可能會有不可預期的副作用。
3.天使塵
迷幻藥其發展歷史如下圖，一種對中樞神經系統有抑制、興奮、鎮痛和致幻作用的精神活性藥物，常導致認知障礙、躁動和譫妄的急性症狀。
天使塵中毒造成死亡的情形大都來自中毒後的異常行為，大部分為外傷性死亡，如跳樓、溺死等是常見的死亡原因，這可能是因為天使塵抑制病人正常感覺及肌肉控制所致，至於天使塵過量的嚴重症狀則包含連續癲癇狀態 (status epilepticus)、肌肉強直、高熱及呼吸停止。
4.卡西酮
卡西酮是進10年來的新興毒品，在英國2009年首次報告一個使用卡西酮(Mephedrone)的病人，因發生躁動、心跳快、血壓高等症狀到急診就醫，後續越來越多病人因使用卡西酮產生癲癇至急診就醫，引起英國衛生當局重視，開始研究卡西酮對人體的傷害，包括身體、心理、死亡率、成癮性、使用盛行率、社會危機與犯罪危險評估，如下圖。之後美國及歐洲各國也報告使用卡西酮中毒的個案，台灣2-3年前也有此類病人中毒到急診就醫，其中最具代表性的個案就是2016年12月發生W hotel小模死亡命案。
英國這幾年經過有關當局的努力，卡西酮中毒個案已經逐年下降，如下圖，但是卻發現合成大麻中毒的案例逐年增加，這是值得我們注意的現象。
5.鴉片
鴉片早在三千五百年前古埃及人寫在莎草紙上的「埃伯斯草紙醫典」（Ebers Papyrus），描述了許多醫療手段，其中利用罌粟籽作為鎮痛鎮靜的藥。20世紀之後陸續有一些類似嗎啡的合成藥物研發出來，如Naloxone，其用途是嗎啡中毒的解毒劑；合成嗎啡Methadone是鴉片戒癮的替代藥物；Oxycontin則是強效止痛藥，而此藥濫用成癮已迅速成為美國目前最嚴重的毒癮之一；2018年美國有發生毒品死亡的案例是fentanyl和heroin的濫用，將來是否有化學藥品的恐怖攻擊(chemical terrorism)值得密切追蹤。
Oct. 27th
乙醯胺酚（acetaminophen）專題
診斷方面，過往在單一劑量急性中毒的治療抉擇，取決於攝入四小時後的濃度落在rumack matthew nomogram的區域，加拿大醫師A Mutsaers的研究提出有大約10%的病人一開始濃度落在治療線以下，但在之後的24小時內濃度卻落到治療線以上。這群病人往往年紀較大，且有合併使用其他藥物(opioid, anticholingergic drug, NSAID)。因此他建議在某些高風險的病人應該接受系列的濃度追蹤，即便一開始的濃度在治療線以下。
由於Rumack matthew nomogram可以使用的範圍很有限，許多acetaminophen中毒得要憑單點drug level和ALT/AST去預測是否會產生肝損傷，但敏感度仍受到質疑。目前有更新marker可以去預測肝損傷，Angela Chiew醫師本次發表兩篇研究提到，acetaminophen cytochrome P450的代謝物濃度更可以反應NAPQI的產量，但這些cyp metabolite濃度仍需要質譜儀來測量，是否可以普及到臨床應用還需要觀察。
嗎啡成癮的草藥治療選項
Kratom(卡痛)，是一種生長在東南亞的植物，其樹葉之前在東南亞社會常會被拿來泡茶做提神和止痛用。卡痛葉裡面主要的成分為mitragynine，可以與opioid receptor作用，在不同的卡痛葉攝取量有不同的效果：低劑量時1-5gm，其作用是興奮劑，與咖啡因作用相似；在中劑量5-15gm，其作用主要是止痛，最重要是可以抑制opioid withdrawal symptoms；在高劑量>15gm，鎮定效果就出來，少數的狀況下會造成腸胃道副作用或是癲癇。雖然是作用在opioid receptor，但卡痛又與一般opioid的作用有很大的不同：一、在高劑量，卡痛造成癲癇的比率少很多；二、幾乎不造成欣悅感(euphoria)和呼吸抑制；三、有致癮性，但程度上比opioid少很多。由於2014年美國CDC對於opioid的政策，使得卡痛的使用量大幅上升，因此其安全性就受到很多討論，在過往服用自然卡痛葉的報導中幾乎沒有副作用出現，但是卡痛葉萃取物則不然，因為其中所含mitragynine的濃度就高很多。比較常報導的副作用為腸胃不適、焦慮、心跳過快和癲癇。目前卡痛在美國仍合法，但是需要有更多對於卡痛產品的標準規範才能安全地使用。
Oct. 28th
重症中毒病人的治療專題
重症急性中毒病人的治療，尤其是藥物過量引起的心臟衰竭是這場演講的重點，所以必須先診斷中毒病人是否發生休克、造成休克的機轉、如何給予最佳治療及診斷頑固性休克(refractoriness of shock)。例如beta blockers中毒的治療選擇為Dobutamine和Isoprenaline → Glucagon和高劑量Insulin → Epinephrine ± cardiac pacing；鈣離子阻斷劑中毒的治療選擇是Calcium chloride →高劑量Insulin → Epinephrine + Norepinephrine → Methylene blue；鈉離子阻斷劑治療選擇是Sodium bicarbonates ± Lidocaine → Epinephrine + Norepinephrine；毛地黃中毒治療選擇是Atropine → Anti-digoxin Fab fragments ± ventricular pacing，至於前一陣子被寄予高度期待的靜脈脂質治療(intravenous lipid emulsion)，目前只有當bupivacaine中毒比較建議使用，而其他藥物中毒的治療則是保持中立態度(neutral for all other toxins)，因為實證醫學不足。最後是ECMO葉克膜的治療選擇，只有提到一個propafenone中毒使用ECMO成功救活病人的個案，另一個carbamazepine中毒病人則無法救活，至於使用ECMO是否可以增加重症急性中毒病人的存活率，本部過去曾有毛地黃中毒的個案使用ECMO治療，但未能如願救活病人的經驗，所以未來仍需要更多的研究與報告。
Oct. 29th
Tetrahydrocannabinol(THC)到底是朋友還是敵人
Cannibis大麻裡主要的對身體有作用的成份為Cannabinoid：一群作用在cannabinoid receptors的化學物，兩種主要的Cannabinoid，一是Δ9-tetrahydrocannabinol (Δ9-THC) 和 cannabidiol (CBD)，THC具有成癮性且易有欣快感， Cannabidiol (CBD)較無成癮性也無欣快感。目前美國有31個州和華盛頓特區已經通過了含THC的醫療用大麻合法使用，但醫療用大麻必須由執業醫師開處方。目前醫療上使用的大麻多以含有CBD成分為主，大會這次邀請兩位專家醫師對於THC是朋友還是敵人進行正反兩方的辯論。
Leslie 醫師認為含有THC成分的大麻藥品對於某些特殊的疼痛（如：痙攣引起的疼痛）有輔助的效果，因此提出應該開放此成份，幫助更多苦於慢性疼痛的嗎啡重度使用者，來減少嗎啡或是其他鎮定劑的開立，以減少醫療開銷；Jerrold醫師則認為，這些含有THC的大麻商品沒有可預期的劑量反應，也沒有明確的臨床效果，再加上一般醫院無法監測不管是THC或是CBD的濃度，因此安全性上有很大的疑慮，再加上THC對於小孩與青少年的影響比較大（認知功能影響與成癮性），怕一開放後對年輕世代會有不良影響。比較兩方的論點，反方似乎佔上風，即使真的要開放的話，如何正確且安全的使用THC，未來相關的衛教與管制措施還需要更多的討論與建議。
三、 建議事項（包括改進作法）
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培養年輕急診醫師從事中毒急救工作，提升臨床毒物學的診斷及研究水準
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加強學術交流並爭取合作機會以提升本院國際地位
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