不完全給付－臺灣臺北地方法院98年度醫字第15號民事判決心得
國防醫學院醫學系實習醫學生 楊澤斌
事件經過
甲（律師之妻）於民國96年2月19日晚間在健身房蒸氣室滑倒，頭部受到撞擊致右眉部分3公分外傷，於同日20時36分至T大醫院急診室治療。甲意識清楚，昏迷指數15分（滿分），血壓134/79mmHg，瞳孔等大，對光反射正常，神智清楚，主訴頭痛、嘔吐、傷口疼痛。當晚急診室值班醫師共有乙（內科第一年住院醫師）、丙（外科第二年住院醫師）及丁(急診室主治醫師)三人。經乙、丙兩人初步診療後，為甲安排X光檢查。甲於同日21時30分出現噁心、作嘔、反吐、暈等症狀，雖無吐出食物但有嘔吐胃液，嗣後乙、丙兩位醫師為甲進行傷口清創、縫合、打止吐針、破傷風及醫囑留院觀察，迄至同日22時30分發現甲右眼瘀血現象。
同日23時59分甲欲起身如廁時突然昏倒喪失意識，乙、丙到場檢視發覺其意識昏迷、瞳孔放大，即為甲安排腦部電腦斷層掃描，並通知當日神經外科值班醫師會診。檢查結果發現顱骨骨折、硬腦膜外血腫、顱內出血100c.c. 致擠壓腦中線破壞腦細胞，於翌日0時35分由神經外科醫師為甲進行硬腦膜外血腫清除術。手術後甲於96年4月9日辦理出院時仍持續呈現重度昏迷狀態，經轉院治療後於96年12月15日死亡。甲家屬（律師）以乙、丙、丁三人涉有業務過失致死罪嫌，向地檢署提出告訴，檢察官送請行政院衛生署醫療糾紛與醫事審議委員會做成鑑定報告，於98年7月28日作不起訴處分，家屬不服聲請再議被駁回，因此再提民事訴訟。
原告(配偶及三子女)主張
直接過失：依臺灣版頭部外傷治療準則、臺大醫院急診作業手冊第4版及國際公認之Canadian CT Head Rule，甲到院主訴嚴重頭痛、嘔吐1次、噁心等症狀，於留院觀察期間又再嘔吐1 次，且有病歷記載眼窩瘀血情形，乙及丙應立即安排電腦斷層掃描檢查，惟未及時安排，留院觀察期間又無評定留院觀察級數，亦未每15至20分鐘觀察甲之生命徵候，疏未從X光片發現顱骨骨折，因而未能發現顱內出血嚴重，致遲延4小時始接受手術而無效果。丁為醫院急診室主治醫師，對急診病患負第一線治療義務，乙及丙係處於學習階段之住院醫師，資歷尚輕，對頭部外傷救治經驗不足，需要主治醫師在場監督指導。丁自承係依住院醫師報告內容及X光判讀結果認為甲無需施以電腦斷層掃描檢查，可見丁未於甲急診治療時在場。三人遲誤病情，難認已遵行醫療常規及履行職責而無過失。
損害賠償：甲於96年2月20日手術後持續昏迷至96年12月15日死亡，依鑑定意見認定尚屬手術成功，然因術前腦細胞壞死情形嚴重故無法有效救治，係因乙、丙及丁疏未及時安排電腦斷層掃描檢查發現病情，導致病程演進持續惡化，迄至手術後已因腦細胞損壞嚴重呈現重度昏迷，又單純外傷之顱內急性硬腦膜下血腫致死病例僅5%至15%，可知治癒率高達85%至95%，甲術後仍死亡與被告過失醫療行為間具相當因果關係，乙、丙及丁應依民法第184 條、第185 條規定負連帶賠償責任。T大醫院為三人之僱用人，應依民法第188條規定連帶負責。
消保法：醫院為醫療服務之提供者，甲係醫療服務之消費者。醫院提供服務時應確保服務符合當時科技、專業水準可合理期待之安全性，乙、丙及丁未依醫院留院觀察作業手冊規定定留院觀察級數及回診時間，其等應注意、能注意甲有顱內出血可能，應每間隔15至30分鐘作生命徵候記錄，而疏未注意定留院觀察級數及回診時間，未作生命徵候記錄，未對甲進行電腦斷層掃描，致延誤排除顱內出血時機，醫院應依醫療法第82條、消費者保護法第7條之規定負損害賠償責任。
債務不履行：甲與醫院成立醫療契約，乙、丙及丁為T大醫院受僱人，亦為甲與醫院醫療契約之履行輔助人。因乙、丙及丁上開過失行為，致醫院為不完全給付，醫院須依民法第227 條負債務不履行損害賠償責任。
起訴聲明：被告（乙、丙、丁及T大醫院）應連帶給付原告配偶(甲)738萬4,551 元，三名子女各166萬5,175 元，自支付命令送達被告翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。
被告主張
醫療行為均無過失：其原因茲列如下：
1. 醫療鑑定書認甲送至醫院急診時，自其頭部X光檢查，無法看出顱內骨折之情形，故乙、丙及丁未能發現此情形，並無疏失。
2. 甲到院後，給與破傷風類毒素注射及傷口縫合，並於急診留觀，符合頭部外傷急診作業之常規處置，亦未違反醫院頭部外傷急診作業之規定。
3. 乙醫師於22：30醫囑給與止痛藥物keto（ketorolac ）1/2amp，不會影響甲意識而可監控病人之意識變化，故其使用藥物係符合醫療常規。
4. 甲於96年2月19日被送至醫院急診室治療時，病人意識清楚，昏迷指數15分（滿分），血壓134/79mmHg，瞳孔等大，對光反射正常，此時未做頭部斷層掃描檢查，並無與常規不合。
5. 丁於96年2月19日擔任急診室主治醫師，確實在急診室現場對乙和丙督導，且於甲頭部電腦斷層檢查結果出來後，於第一時間即與當日前來會診之神經外科醫師一同診視該電腦斷層影像，且當日乙和丙對甲各項診治，均向丁報告診斷與治療內容，故丁對各項診療治療均參與，並無違反急診醫療常規。
6. 鑑定意見認乙、丙及丁各項診療行為與甲顱內出血導致後續腦部傷害結果間無因果關係。
7. 醫療上對於頭部外傷病患何時應進行電腦斷層檢查，現今的醫療常規均以頭部受傷病患有「意識變化」之際即需進行，而醫師確實依據此一醫療常規進行各項處置檢查與治療，並無原告所主張之醫療過失。甲送至醫院急診室治療時，病人意識清楚，昏迷指數15分（滿分），血壓134/79mmHg，瞳孔等大，對光反射正常，依「台灣神經外科醫學會」準則，醫療常規上僅需每4小時檢視病患1次，此時未做頭部斷層掃描檢查，與常規並無不合。直到當日晚間11點59分，因甲自己要起身如廁時，意識突然發生變化昏迷，乙與丙立即為甲進行緊急電腦斷層掃描。
8. 甲於96年2月19日暫留觀察所在之病房與乙、丙值班座位距離相近，兩人抬頭即可見甲在病床上之狀態，以及見到護理人員為之持續進行各項給藥與治療。乙與丙一直密切觀察甲之意識變化。觀察時甲之子一直陪伴在旁，乙與丙均告知在旁陪伴之家屬，如甲意識有變化，要立即呼叫醫護人員，在當晚11點59分前，均未見家屬或甲本人呼叫醫護人員，可知甲之意識突然發生變化確實是在當天晚間的11點59分左右。
9. 被告對甲各項醫療診療、手術與照顧均無過失，無侵權行為。在兩造間不存在契約關係，故無債務不履行相關規定之適用。又現今實務見解均認醫療行為無適用消費者保護法第7條無過失責任之可能，若將無過失責任適用於醫療行為，則醫師為降低危險行為，可能以治療副作用之多寡及輕重為依據，反而延誤救治時機，增加無謂醫療資源，並非病患與社會之福，是應以目的性限縮解釋方式，將醫師所提供之醫療行為排除消費者保護法之適用。
本件爭點
一、醫師對甲施行之醫療行為，有無違反醫療常規或疏忽之處？
二、原告得否依民法侵權行為規定請求醫師與醫院連帶負損害賠償責任？
三、原告得否依民法第227條及醫療法第82條規定請求被告負債務不履行損害賠償責任？
四、原告得否依消費者保護法第7條規定請求被告負損害賠償責任？
法官心證
違反醫療常規：如何儘早發現為急診處置頭部外傷病人之一大挑戰。何時該作電腦斷層檢查，應視臨床判斷而定，實難簡單論定。國內較有公信之準則，為由神經外科醫學會訂立之臺灣版頭部外傷治療準則，可供參考。依該準則，甲於初到急診室治療時，意識清楚，昏迷指數15分（滿分），血壓134/79mmHg，瞳孔等大，對光反射正常，故無需立即做電腦斷層檢查，但於留觀期間甲出現噁心、頭痛及嘔吐2次時，依上開準則之建議1及4，此時應進行腦部電腦斷層檢查，以排除是否有顱內出血之情形，堪認被告此部分醫療處置有違醫療常規應有疏失。被告雖抗辯病患病房與其值班座位距離相近，乙、丙兩人一直密切觀察甲之意識變化情況，且甲本人及家屬未呼喚醫師為其診治，惟依醫院急診作業手冊規定：「要有高度警覺性，有些病人可能要馬上開刀，有些暫留觀察時，要隨時注意其意識變化，不可延誤開刀，以免終身遺憾。2、評估病人生命徵象，意識狀態及瞳孔反應。（1）Check vital signs q15'-30'，如意識變壞要做電腦斷層攝影檢查。」則依上開作業規定，要求病人需每15至30分鐘檢查生命徵候，但依據甲之病歷記載，自96年2月19日22時30分開始留觀時起至同日23時59分發現其意識改變時止，並無生命徵候之記錄，且依相關急診醫囑、病歷及護理紀錄，均未見甲於醫院急診室留觀期間之昏迷指數及生命徵象之觀察結果及相關記載，與上開急診作業手冊規定有違，亦有不符醫療常規之情形。因此，乙、丙對甲之醫療行為，有違反醫療常規而有疏忽之處。
因果關係：參酌醫療鑑定意見書足見甲因外傷所致顱內急性硬膜外出血為一漸進發生變大之血塊，乙及丙就甲之電腦斷層掃描檢查，雖有遲延之嫌，縱使提早於甲入院急診之初即為其進行電腦斷層掃描，然因出血狀況及出血程度不明，或有可能尚未發生、擴大，抑或因手術摘除血塊後發生遲延性出血，則電腦斷層掃描檢查未施行，不必然發生嗣後甲腦部傷害結果，是與甲腦部傷害及死亡結果間，未具有相當因果關係，且甲於醫院急診留觀期間之昏迷指數及生命徵象之觀察結果雖未有相關記載，然無從遽認與甲嗣後腦部傷害及死亡結果有關，自無相當因果關係。乙、丙對甲所施行之醫療行為，與甲重度昏迷及死亡結果間無因果關係。
侵權行為：醫療法第82條：「醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意。醫療機構及其醫事人員因執行業務致生損害於病人，以故意或過失為限，負損害賠償責任。」乙、丙雖為醫院之受僱人，為甲施行醫療行為亦屬其等職務內之工作，然其等施行醫療行為與甲重度昏迷及死亡結果間無因果關係，對原告自不負侵權行為賠償之責，則被告醫院自無須依前開規定，與被告乙、丙負連帶賠償之責。又，病患前往醫療機構就診，若該醫療機構非醫師個人所開設，則成立醫療契約之當事人應為病患與醫療機構，受僱於醫療機構之醫師為病患診治，該醫師為該醫療機構關於醫療契約之履行輔助人。本件醫療契約當事人即被告醫院之履行輔助人之醫療行為與甲之重度昏迷及死亡結果無因果關係，則被告醫院對於乙、丙之醫療行為自不負債務不履行損害賠償之責。
債務不履行：由乙、丙偵查中所言，僅足認定有向丁報告醫療處置，難認丁有積極督導或指示乙、丙對甲進行醫療處置之行為，或親自診視治療甲之行為。醫院空言辯稱其履行輔助人丁有在急診室內實際診療甲，未舉證以實其說，難以採信。按債務人之代理人或使用人，關於債之履行有故意或過失時，債務人應與自己之故意或過失負同一責任。民法第224條定有明文。丁擔任急診外科主治醫師，卻未實際診療照顧甲，並積極督導乙、丙兩人，顯未盡其於醫療契約所應負之照顧義務，而侵害甲健康之人格權。原告係甲之配偶子女，對甲受到醫院妥善醫療照顧自有高度之期待，基於與甲間之身分法益因而受到侵害，得依民法第227條之1、第195條第3項規定，向醫院請求非財產上之損害賠償。醫院應依債務不履行之規定負非財產上之損害賠償責任。
排除消保法：醫療過程充滿危險性，治療結果充滿不確定性，醫師係以專業知識，就病患之病情及身體狀況等綜合考量，選擇最適宜之醫療方式進行醫療，若將無過失責任適用於醫療行為，醫師為降低危險行為量，將可能專以危險性之多寡與輕重，作為其選擇醫療方式之惟一或最重要之因素；但為治癒病患起見，有時醫師仍得選擇危險性較高之手術，今設若對醫療行為課以無過失責任，醫師為降低危險行為量，將傾向選擇較消極，不具危險之醫療方式，而捨棄對某些病患較為適宜、有積極成效之治療方式，此一情形自不能達成消保法第1 條第1項之立法目的甚明。另相較於種類及特性可能無限之消費商品，現代醫療行為就特定疾病之可能治療方式，其實相當有限，若藥物控制方式所存在之危險性，經評估仍然高於醫師所能承受者，而醫師無從選擇其他醫療方式時；或改用較不適宜但危險較小之醫療行為可能被認為有過失時，基於自保之正常心理，醫師將選擇性的對某些病患以各種手段不予治療，此種選擇病患傾向之出現，即為「防禦性醫療」中最重要的類型，同樣不能達成消保法第1條第1項所明定之立法目的。是應以目的性限縮解釋之方式，將醫療行為排除於消保法適用範圍之列。
法院判決
乙、丙所施行之醫療行為雖不符合醫學常規，未盡醫療上必要注意而有過失，然其與甲重度昏迷及死亡結果間無相當因果關係。醫院固無庸就乙、丙之醫療行為，負侵權行為及債務不履行之損害賠償責任，但醫院本於與甲間之醫療契約，因未善盡照顧義務，對於原告等應依民法227條之1及第195條第3項之規定負損害賠償責任，醫院應給付原告四人各新臺幣15萬元，及均自民國九十八年三月三日起至清償日止，按年利率百分之五計算之利息。原告其餘之訴駁回。訴訟費用由被告T大醫學院附設醫院負擔百分之五，餘由原告負擔。1
討論
不完全給付：「不完全給付」一詞係源於德國，1900年德國公布債法的債務不履行部分，僅有「遲延給付」和「給付不能」二種類型，1902年學術年會時Hermann Staub（1856-1904）報告指出：對於買賣或承攬契約的侵害不單只有消極的「遲延給付」和「給付不能」二類型，更有可能以積極的方式加以侵害；例如在買賣或承攬契約中交付有瑕疵之物（如染有傳染病之小雞，進而使買主所飼養之雞全體死亡），此種積極的類型為「積極侵害契約」或「積極侵害債權」（因此，此種瑕疵給付賣方所應賠償之範圍自應及於所失利益，即應賠償全體的雞）2。惟經過一百年之開展，有些論者堅持以反面定義：只要是不屬於「遲延給付」和「給付不能」類型的債務不履行均屬於「不完全給付」類型，因此造成適用上的諸多爭議，例如：與物之瑕疵擔保責任的競合問題，不單是適用法規的疑慮，在時效上因一個是六個月，一個是三十年，明顯失衡。德國歷經百年的研議，於2002年公布的民法將不完全給付、給付不能、遲延和瑕疵擔保責任等通通廢除，僅於總則規定義務違反的類型。我國於民國89年修正民法第227條：「因可歸責於債務人之事由，致為不完全給付者，債權人得依關於給付遲延或給付不能之規定行使其權利。因不完全給付而生前項以外之損害者，債權人並得請求賠償。」要言之，「不完全給付」是債務不履行三種類型之一，適用於買賣或承攬契約。
委任契約：醫療法第60條第1項：「醫院、診所遇有危急病人，應先予適當之急救，並即依其人員及設備能力予以救治或採取必要措施，不得無故拖延。」民法第528條：「稱委任者（contract of mandate），謂當事人約定，一方委託他方處理事務，他方允為處理之契約。」一般法界通說認為醫病關係屬於「強制締約」之「準委任契約」。最高法院民事判例：「委任關係中之受任人，依民法第五百三十五條前段之規定，雖未受有報酬，其處理委任事務，仍應與處理自己事務為同一之注意，亦即對於具體之輕過失仍須負責，同法第五百四十四條第二項之規定，如解為此種受任人，僅以有重大過失為限始負責任，則與同法第五百三十五條之規定未免牴觸，故應參照同法第二百二十三條，認為此種受任人除與處理自己事務為同一之注意，欠缺此種注意，即應就具體過失負責外，如顯然欠缺一般人之注意而有重大過失，仍應負責4。」簡言之，盡心盡力，實心辦事，醫師「應以善良管理人之注意為之」。
醫事審議：臺灣醫療糾紛屢見不鮮，早已令醫學生害怕。醫療行為有無違反醫療常規往往是構成疏失與否的關鍵。然由於法院經常以欠缺相關專業醫療知識為由，仰賴不公開且不具名之「行政院衛生署醫事審議委員會」的「審議報告」作定奪。審議報告在法律上乃是協助認定「事實」的一種方法，目的在於協助缺乏特殊知識的法院釐清事實，似不宜涉及任何價值或價值判斷。一般醫療鑑定報告只就「醫療（上所發生的）行為（的施行流程），有無疏失？」加以審議，只涉及「有無違反醫療常規」的事實認定，並無建立價值判斷。換句話說，醫療「疏失」只是指客觀上「未依醫療成規而行」，並不等於由法官保留認定權的醫療「過失」。
醫療常規：醫療常規並非確定的法律，且會因時因地而不同，本來就屬於浮動的不確定概念。學者指出：縱使有違反醫療常規之行為，未必構成過失，其原因為醫療行為對病患病情產生「攔截因果關係」，換言之醫療行為乃啟動一個「因果進程」以「攔截」已先行啟動的另一「因果進程」，當考慮醫療行為是否具有「構成要件該當性」，亦即為不違法時，必須同時考慮兩個因果進程間的關係。本案乙、丙兩位醫師於急診做的處置符合常規，法院卻依「建議」認為有疏失，明顯違反經驗法則與論理法則。進一步言，縱有疏失，其與病患之後發現之大腦損傷間無相當因果關係，因此，依過失四原則，醫師與醫院無醫療過失顯而易見3。
侵權責任：急診室主治醫師丁未詳盡督導住院醫師之責與法院認定之醫療疏失，造成侵犯病患健康之人格權的部分，仍有討論的空間。依照民法第184條：「違反保護他人之法律，致生損害於他人者，負賠償責任。但能證明其行為無過失者，不在此限。」醫療法第 82 條：「醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意。醫療機構及其醫事人員因執行業務致生損害於病人，以故意或過失為限，負損害賠償責任。」侵權賠償責任必須先證明有故意或過失行為，本案所有醫師明顯無過失，何來須負侵權賠償之責？
心得
司法不公：本案乙、丙二人之醫療行為是否有為醫療常規實有爭議。按本案援引之台灣神經外科學會「輕度頭部外傷病人接受電腦斷能檢查準則」，甲到院時並不符合準則（Guideline）所定必須做電腦斷層掃描，法院卻依「建議」內容即判定醫療行為有疏失，明顯忽略臨床醫師對病患的密切觀察和其他醫療措施，忽視臨床裁量權的存在，認事用法難謂公允。
缺乏專業：「不完全給付」是債務不履行三種類型之一，適用於買賣或承攬契約，法院強將「強制締約」之醫病間「準委任關係」一體適用買賣或承攬契約的債務不履行，心態可議。
事前多溝通：我們發現，病歷與護理紀錄在本案扮演關鍵角色。醫療糾紛案例若有記錄不一時，法院往往不會相信醫師的證詞與病歷，較能令法院信服的證據是護理紀錄。倘若本案護理紀錄有記載主治醫師知曉病人病情與處置，或許醫院就能免去賠償責任。未來在行醫的道路上，若要能多一分證據保護自己清白，醫師記載病歷時，事前如多與護理師溝通，共同完善病歷，可避免日後病家，甚至法院逐字找碴！
參考資料
1. 臺灣臺北地方法院98年度醫字第15號民事判決。
2. 詹森林：不完全給付與物之瑕疵擔保之實務發展：從最高法院七十七年度第七次到九十六年度第八次民事庭會議決議。臺大法學論叢，2010；39(3)：69-107.
3. 鄭逸哲：履行醫療義務當然無罪,未履行也未必有罪--醫界和法界對醫療刑法應有的正確認識(下)。軍法專刊，2010；56(3)：235-245.
4. 最高法院62年台上字第1326號民事判例。
最後更新：