參與美國肝病研究學會(AASLD)年會暨研究發表心得
內科部胃腸科 李沛璋總醫師
摘要
臺北榮民總醫院內科部胃腸科李沛璋總醫師，於2014/11/07至2014/11/11期間赴美國波士頓參加美國肝病研究學會(AASLD)所舉辦的國際肝病年會，並於該年會期間參加Post Graduate Course有關肝臟疾病與免疫反應的課程，口頭發表本團隊近期的一篇研究結果，以及在年會演講中吸收新知，並和其他論文壁報的作者互相討論交流。
本次口頭發表的研究主要在探討：抗血小板藥物對於B型肝炎相關的肝癌，在手術切除後的存活率及復發狀況的相關性。藉由分析台灣健保資料庫最近十年來的資料，並在多方控制、校正以減少各種偏差後，本研究發現：B型肝炎相關肝癌的病患，若使用抗血小板藥物(aspirin和clopidogrel) 則與手術後較佳的非復發存活率和整體存活率有關。筆者在大會報告後，依照各專家學者的提問建議修正本研究論文，並將此研究成果投稿到胃腸科肝癌領域的雜誌。
關鍵字：B型肝炎，肝癌，抗血小板藥物，阿斯匹靈 aspirin，保栓通clopidogrel。
一、目的
美國肝病研究學會(AASLD, American Association For The Study Of Liver Diseases)是位居國際領導地位的學會，其定期舉辦的肝臟年會，匯聚來自世界各地的專家學者，會中除了發表並交流最新的研究成果外，更時常為肝臟相關疾病制定最新的治療指引。承蒙胃腸科林漢傑主任、蘇建維醫師以及血液科劉嘉仁醫師的教導，我們的研究摘要有幸被本次主辦單位接受，並獲邀在今年的國際肝臟年會中進行口頭發表；於此，除了分享我們的研究成果外，更希望藉由這次出席國際會議的機會，與來自世界各地的專家學者交流、學習，同時參加大會特別舉辦的Post-Graduate Course吸收新知，以期在臨床及研究方面都能更加提升和成長。
二、過程
本次出席國際肝臟年會，個人設定了四項主要欲達成之目標，分別是：參加Post Graduate Course學習與肝臟疾病有關的發炎及免疫反應、口頭發表我們的研究結果、在年會的各演講中吸收各專門領域最新的知識，以及閱讀自己比較有興趣或是和我們目前研究較相關的論文壁報，並與作者交流、討論。
Post-Graduate Course
AASLD每次年會的開端皆會舉辦為期一至兩日的特別進修課程，針對與肝臟相關的主題，廣邀世界各地的學者進行演講及討論。本次Post-Graduate Course的主題為Clinical Implications of Inflammation and Immunity in Acute and Chronic Liver Disease，在這些課程中，除了闡述發炎反應及免疫機制在各種不同的肝臟疾病中所扮演的角色外，更針對各種急慢性肝臟疾病可能的免疫治療進行辯證及討論。而其中，除了對病毒性肝炎的最新進展討論熱烈之外，非酒精性脂肪鬱積型肝炎在免疫上的機轉，以及腸、肝系統與微生物之間的互動更是課程中的亮點，令人眼睛一亮、獲益良多。
研究成果口頭發表
本次發表的研究主要在探討：抗血小板藥物對於B型肝炎相關的肝癌，在手術切除後的存活率及復發狀況的相關性。其研究的動機主要起自於截至目前為止，令人不甚滿意的術後肝癌復發率：即便是早期的B型肝炎相關肝癌，在接受完整的腫瘤切除後，仍然有高達百分之五十至六十的病人會在三年內復發。此外，目前的研究亦顯示：肝癌的復發其實和發炎反應有一定的相關性；同時，最近的動物實驗發現抗血小板藥物(aspirin、clopidogrel)可以下降肝內發炎反應，進而減少B型肝炎老鼠的致癌率。然而，類似的人類研究卻尚未被發表；因此，我們藉由分析台灣健保資料庫近十年來的資料，檢視抗血小板藥物和B型肝炎所致肝癌術後情況的相關性。在多方控制、校正並盡量減少各種偏差後，本研究發現：使用抗血小板藥物和手術後較佳的非復發存活率和整體存活率有關。
年會各演講
本次年會有許多演講，皆圍繞在C型肝炎最新藥物的討論上。近兩三年來對於C型肝炎的研究頗多，許多新發展出來的抗病毒藥雖機轉各異，然則在療效方面卻都相當令人驚豔；即便是對原本較難以治療的基因型也都成績斐然。本次年會的各場演講，剛好提供我做全面性整理、複習及對照的機會，並可藉由演講後學者間的雙向問答，對於該題目有更深的理解和體悟。
壁報瀏覽與互動
錄選至本屆肝病年會的研究壁報數量眾多且領域廣泛，實在難以在有限的時間內一一閱覽完畢；因此，藉由大會提供的App軟體，我將本次壁報瀏覽的目標設定在與肝門脈高壓相關的臨床或動物研究上。而其中有一篇加拿大學者發表，主要討論氧化壓力和門脈高壓血流動力的動物研究，由於和我們團隊所鑽研的領域和內容類似，因此與作者進行較多的討論及互動，收穫匪淺。
三、心得
這次出國參加國際肝病年會著實讓我大開眼界；除了各領域豐富且新穎的課程和演講之外，最令我印象深刻的，其實是各學者之間熱烈且友好的互動。在每一場演講結尾，台上台下學者們的互相詰問都相當踴躍且有趣，大家像是認識多年的好友般，一方面針對演講議題討論彼此的想法，另方面也互相開個小玩笑，讓整場會議內容學術卻又不過於嚴肅，使人得以舒服且放鬆地吸收新知，也興味盎然。
而上台口頭報告的部分當然也令我獲益良多。為了要在這場三千人講堂裡不出醜而平順地完成報告，老師花了不少心血協助我盡力作足事前準備；這些準備的過程，也讓我們能更深層地剖析自己研究上的盲點和疏漏，進而克服並改善。而台下眾專家於報告後的提問，也一針見血地道出我們研究上可能的偏差或需要再深入分析的部分，雖然有一些問題源自於健保資料庫本身的限制而無法克服，但是眾學者的建議仍明白地提點我們相關議題的重點，對於我在研究上的思考培養彌足珍貴。
四、建議事項
這次能夠出國參加肝臟疾病的國際盛會，除了感謝胃腸科及血液科眾師長的教導和提攜外，也著實感謝【榮陽卓越醫師人才培育計畫】的支援和補助，讓我得以順利地前往寶山取經。希冀未來能將此次所見所學應用在臨床服務及研究領域上而越益進步。
附錄一：論文摘要初稿
Antiplatelet Therapy Associated with Better Prognosis in Patients with Hepatitis B Virus-Related Hepatocellular Carcinoma After Liver Resection.
Pei-Chang Lee,1 Chiu-Mei Yeh,2 Yu-Wen Hu,3,4,5 Chun-Chia Chen,1,3 Chia-Jen Liu,3,5,6,* Chien-Wei Su,1,3,* Teh-Ia Huo,1,7 Yi-Hsiang Huang,1,8 Yee-Chao,3,9 Tzeng-Ji Chen,2,10 Han-Chieh Lin,1,3 Jaw-Ching Wu8,11
1Division of Gastroenterology, Department of Medicine, Taipei Veterans General Hospital, Taiwan
2Department of Family Medicine, Taipei Veterans General Hospital, Taiwan
3Faculty of Medicine, School of Medicine, National Yang-Ming University, Taiwan
4Cancer Center, Taipei Veterans General Hospital, Taipei, Taiwan; 5Institute of Public Health, National Yang-Ming University, Taiwan
6Division of Hematology and Oncology, Department of Medicine, Taipei Veterans General Hospital, Taiwan
7Institute of Pharmacology, School of Medicine, National Yang-Ming University, Taiwan
8Institute of Clinical Medicine, School of Medicine, National Yang-Ming University, Taiwan
9Division of Chemoradiotherapy, Department of Oncology Medicine, Taipei Veterans General Hospital, Taiwan
10Institute of Hospital and Health Care Administration, National Yang-Ming University, Taiwan
11Translational Research Division, Medical Research Department, Taipei Veterans General Hospital, Taiwan.
*Correspondence:
Chien-Wei Su, MD & PhD.
Division of Gastroenterology, Department of Medicine, Taipei Veterans General Hospital, Taipei, Taiwan.
Chia-Jen Liu, MD
Division of Hematology and Oncology, Department of Medicine, Taipei Veterans General Hospital, Taipei, Taiwan.
Abstract
Background & Aims: Recurrence of hepatocellular carcinoma (HCC) is common after surgical resection. Anti-platelet therapy with aspirin and clopidogrel was recently revealed to prevent hepatic carcinogenesis. This population-based study aims to investigate the association between anti-platelet therapy and the outcomes in patients with hepatitis B virus (HBV)-related HCC after liver resection.
Methods: By analyzing data from the Taiwan National Health Insurance Research Database, we identified 9,461 HBV-related HCC patients who had undergone liver resection between January 1997 and December 2011. After one-to-four matching by sex, age and propensity score, 2,210 patients were enrolled for analyses. The Kaplan-Meier method and modified Cox proportional hazards models were employed for survival and multivariable, stratified analyses.
Results: The post-operative recurrence-free survival and overall survival after one, five, and 10 years of observation was significantly better in the treated cohort than the untreated cohort (p = 0.021 and <0.001, respectively). Besides, anti-platelet therapy reduced the risk of HCC recurrence or death (HR, 0.73; p <0.001), and overall mortality (HR, 0.57; p <0.001) in the multivariable analysis. However, anti-platelet use would significantly increase the risk of upper gastrointestinal bleeding (odds ratio, 1.91; p <0.001).
Conclusions: Use of aspirin and clopidogrel was associated with a better recurrence-free survival and overall survival among patients with HBV-related HCC after liver resection; however, they should be used with caution for the adverse effects of upper gastrointestinal bleeding.
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