臺北榮總實習心得

陽明大學醫五實習醫學生 張祐瀚

婦女醫學部

　　初踏入醫院成為路障的第一個月，於北榮婦女醫學部。頭兩週產科，後兩週婦科的課程我想是挺好的。醫師是生死的擺渡者，迎接新生命的到來，是醫者；死亡的宣告，亦是醫者，從生命的初始實習，彷彿生物課本的第一章：生命的起源。

　　婦女醫學部的風氣自由，教學用心，早上7:05晨會、總醫師教學時間，8:15查房。有時10:00開始主治醫師教學，或者跟診學習問診、判讀實驗數據、子宮頸抹片。主治醫師們無論在查房或者講堂，都能隨時把單個主題講得鉅細靡遺、邏輯清晰。下午會分組上課，超音波教學、生殖醫學教學、案例報告、主題式教學、產科週報、高危險妊娠討論會等等，對於醫五見實習生而言，無非是促進學習的動力。

　　刀房的清單每天長度各異，不僅教學充實也十分願意讓我們觀摩手術進行：外陰部囊腫引流、子宮內膜刮搔術、剖腹產、結紮手術、變性手術。每張洞巾下的故事各異，這個月看了四次剖腹產，劃開子宮的一剎那，羊水湧出，真空吸引拉出胎兒頭部，然後一瞬間，在我還在轉換位置的時候，胎兒已經瞬間被抱出，發出洪量的哭聲，然後交給兒童醫學部的新生兒照護團隊立刻進行新生兒評分(Apgar Score)。

　　我很榮幸跟到莊大夫其穆的團隊，Intern學姊、PGY學長都在月底榮膺Best Award。學長姐們和NP姊姊也教我如何開立醫囑，耐心得解釋病患的病情，在這學會了換藥的技巧，也努力和護理站的推車熟悉起來，體會最多的，算是看見了婦產科醫師寧靜而有威嚴的，捍衛著女性存在的驕傲吧！

　　在北榮，逐漸適應病房的配置和臨床業務，也熟練地在員工餐廳迅速地獵尋空位，學會在查房時跟上老師的腳步，也漸漸知道如何在電梯和樓梯的兩難中拾級而上。

　　但，還是不太習慣公務機那頭傳來一聲：「張大夫。」

兒童醫學部

　　下個月的凜冽，天轉涼，台北一個勁兒別過身去，搭配小兒血液腫瘤科是過於殘酷了點，而人生，至少在醫院，似乎終究是充斥著不完美和苦痛的交疊。

　　每次查房，洪君儀醫師總是費心地解釋每個病人的病情、背景、家庭關係，與臨床藥師、社工師、營養師、主護加起來查房，有時高達9人，舉凡探討藥物副作用、家庭結構問題、醫藥費的補助，這樣的大陣仗，我們做了許多，卻自認還是不夠。面對疾病，體驗了人類的渺小，和醫者存在的意義。

　　兒醫部的血液腫瘤科絕大部分收治骨肉瘤的患者，各種化療的治療方針，各種排列組合的化療藥物，這麼多的選擇和藥物開發，在學校學習藥理學時，總以為這個路徑被阻斷就沒事了，何必開發如此繁多的化療藥物呢?進入臨床實習，卻發現化療可能沒效、癌症幹細胞無法殲滅、病人醫囑遵從性不好、打了幾次療程就不打了，或者疾病惡化到已經不用治療的地步，又抑或，都定期打化藥，一年追蹤、兩年追蹤都沒事。可是三年呢?五年呢?十年呢?也常會有病人回來，然後CXR一照發現轉移了。好多的未來很不確定，好多的知識我們還在研究。看著他們出院、再入院，開刀一個緊接一個，暫時出院再見，身為醫師的我們打從心裡都不想再見。

　　93兒醫血腫病房，謝謝妳給了我如此震撼的教育，也感謝台灣的藝人朋友們默默支持小病童們、來探望、帶活動、加油打氣，還有北榮牧師室裝扮的大玩偶、麥當勞兒童之家的協助，讓93病房，不只是病房，也讓北榮增添許多的歡笑和活力。對抗病魔很艱難，但許多人一起加油打氣，我們決不輕言放棄。

　　兒童醫學部是北榮極其溫馨的一個部門。我想，偶爾還是會去那裏看看小朋友的，還有一群熱衷教學的老師、學長姐們，熱心的帶領見實習醫學生們，去認識、學習、照顧患者，以及體驗在學校沒有教的事。

神經醫學部

　　談到醫學教育，就不能不提北榮神經醫學部和內科部的扎實訓練，我的內科第一個月來到了教學風氣特盛的神經內科。

　　亦是極其榮幸的，我跟到了周邊神經科林恭平大夫的團隊，林老師和住院醫師學長和藹可親的樣子，一點都沒有令人難以親近的架子，不僅在查房的時候會主動詢問有無特別的問題，也會熱心的以病人開始隨機教學。在總醫師的指示下，醫五實習醫學生每人至少需要Primary care一床以上的病人。在In-patient方面，我選了重症肌無力(MG)的中年女性當作照顧對象，症狀發現果然常有眼皮下垂(ptosis)、近端肢體無力、嚴重時呼吸困難開始蔓延全身，肇因於自體免疫疾病，好發於女性，以前被診斷後就會間歇性發生，病患服以Pyridostigmine (Mestinon)藥物並無見效。且考量患者對許多藥物過敏，所以就改以雙重血漿分離術治療，前面幾次入院通常洗到第4次就會明顯改善，但這次的療程洗到第5次才逐漸恢復。在和病人對談時，她透露出許多無奈，但一轉眼她也熱情地告訴我如何學著和疾病共存生活。同樣的，也有另外一位MG的病人在我們病房，以自費方式施打對抗MG的monoclonal antibody，雖然藥價高昂，但是明顯恢復力氣的時間卻大幅縮短。以前在藥理學學到的知識騰躍眼前，在病人面前發揮效用，著實是實習的一大收穫。

　　在OPD方面，北榮不愧為醫學中心的翹楚，蒐羅了許多疑難雜症至周邊神經科。進來診間無非是非常難以診斷的描述性症狀：肌肉或神經的痠、麻、痛、無力、感覺異常，第一次跟門診就遇到了罕見疾病Charcot–Marie–Tooth disease (CMT)，但其實在北榮並不少見。CMT是遺傳性周邊神經病變之總稱，根據財團法人罕見疾病基金會指出致病基因有30多種，根據基因及症狀嚴重程度不同，分為多種類型。老師說，這類末端神經病變的病人常常主訴雙腿無力、跑不快，而且CMT 1A subtype病患伸趾短肌(extensor digitorum brevis, EDB)會萎縮，然後指著病人的腳進行視診教學，非常典型的罕見疾病就這樣砰地出現在眼前，然後立刻拿起筆記記下這珍貴的罕見疾病，刻入我的腦海之中。

　　令我印象深刻的還有許許多多的關節過動症候群患者，在台灣女性也算普遍的一種良性疾病。各種形形色色的主訴都有，但疼痛起來普遍恢復都很慢，有的說覺得自己上半身向前傾、走路好像快要跌倒；有的則是說骨盆部位感覺裂開、疼痛感沿著骨盆向上延伸到脊椎，而老師只靠簡單的理學檢查、評個Beighton score，就能合理懷疑該疾病的表現。

　　在教學會診方面，是目前獨樹一格、其他科部所沒有的，以其他科會診神經內科的方式，提供fresh case。不同於in-patient的住院患者已經有了大略的診斷和影像學，也不似OPD時間緊迫，能教學、學習的時間太少。這樣的教學會診來自美國培育醫學生的方式，藉由醫學生向老師連絡後，挑選適合的case先行前往床邊，自行執行問診、神經學檢查，先自行定位損傷的位置、可能的鑑別診斷，第二次再由會診的主治醫師一同前往看會診，藉此教學、並當場討論醫學生的切入點、推論是否有誤。這樣的學習方式私以為不僅能培養醫學生如何approach病人，也可以讓我們更有執行神經學檢查的熟練度。我的三位會診主治李怡慧醫師、鍾芷萍醫師、關尚勇醫師都非常熱心的在晚間5點多之後留下來教學，除了感謝，還是感謝。也期許自己向他們看齊，希望有天能望其項背，並把這樣的教學熱忱延續下去。

　　在神內的教學活動可謂非常豐富，目不暇給，北榮王署君主任領軍的頭痛團隊教學、基礎的神經學檢查、肌電圖、各種病態的運動障礙、意識障礙、中風概論以及神經心理評估，還有兩次教學查房直接到bedside教學，足見神經內科對於教學的無比熱忱與用心。這裡的教學氣氛令我印象深刻，住院醫師群們都很熱心、彼此像個大家庭一樣。訓練紮實，但也忙碌。看著學長姐和老師們忙到天黑了尚未下班，只希望這個醫療體系可以崩壞的慢一些，改革一些，讓醫師們的熱情燃燒的久一些。期待有一天，能再度回到神內，這層令人難忘的16樓。

　　北榮內科部除了基本訓練外，還有Grand round教授最新的醫學知識、Chief round提供不同的教學活動刺激，以及核心內科講堂。在這樣的學習環境下，我成長得飛快，也萬分感謝導師鄭玫枝主任主動關心我的學習狀況、一路上悉心教導我的師長們、還有熱心的學長姐們傳承經驗給我，謝謝台北榮總給了我萬分充實的實習生涯。