後座司機－臺灣士林地方法院99年度醫字第10號民事判決評析

臺北榮民總醫院PGY 孫克嘉

前言

  腦膜瘤（meningioma）是起源於蜘蛛膜顆粒的原發性腫瘤。腦膜由外而內分別為硬腦膜，蜘蛛網膜與軟腦膜。腦膜瘤有好發的部位，可分表淺型與深部型。大部分的腦膜瘤都是良性的，但約有 10 % 屬於惡性。良性瘤，可以經手術完全切除而且不易復發。惡性瘤則因手術無法完全切除而易復發，少數甚至如癌症般的轉移。良性腦膜瘤生長慢，病程長，其出現早期症状平均約為2.5年長者可達6年久，因腫瘤的膨脹生長，患者多以頭痛和癲癇為首發症状。依腫瘤部位不同，可能出現視力、視野、嗅覺或聽覺障礙及肢體運動障礙等。老年者常以癲癇為首發症状。如腫瘤向兩側生長，可能會出現雙側肢無力並伴有排尿障礙，癲癇，顱內壓增高等症状。¹

 

事件經過

  甲女士（80歲）於民國90年10月22日因左腳無力，記憶力減退，前往A醫院求診，經診斷為腦膜瘤，並於同年10月26日接受手術。術後昏迷不醒，期間多次使用Aleviatin (Phenytoin)等抗癲癇藥物，並於90年12月20日因毒性皮膚壞死症候群、敗血症併發急性腎臟性衰竭死亡。患者之五名子女先提起刑事自訴^2-3，敗訴後再提民事侵權訴訟，控告A醫院及神經外科乙、丙醫師與會診之皮膚科丁醫師。請求：被告（乙、丙、丁醫師與A醫院）應連帶給付原告（即四名子女）各新臺幣200萬元，合計800萬元，並加計遲延利息以週年利率3 ％計算。
兩造爭執

爭執1：原告：腦水腫為何未給降腦壓藥物？

醫師/醫院：根據病歷記載，醫師早於術前就已經診斷病患有腦水腫現象，並給予降腦水腫  藥物Mannitol及Rinderon治療，院方並提出治療紀錄暨臨床藥品手冊影本為證。

臺大醫學院及醫審會鑑定：醫師就此部分醫療處置適當，並無疏失之處。

法官判決：醫療處置適當，並無疏失，原告指責醫師/醫院之不法侵權行為，且A醫院所提供之服務並非安全，應依民法侵權行為規定，及消費者保護法規定負損害賠償責任，無足採取。

 

爭執2：原告：甲有G6PD缺乏症(俗稱蠶豆症)，而Aleviatin(Phenytoin)不可用於G6PD病患，

醫師使用抗癲癇藥劑Aleviatin致死。

醫師/醫院：醫師使用Aleviatin 並未過量，且為預防及治療癲癇所必需，並無不當；甲於就醫期間，使用藥劑甚多，無法直接認定毒性表皮性壞死鬆解症是使用Aleviatin 所造成。Aleviatin 之重大副作用確實包括Steven-Johnson症候群，Lyell症候群(即毒性皮膚壞死症候群)。縱使併發症與藥物有關，也是因甲之特殊體質所引起之藥物過敏，與藥物是否過量毫無關係。

法官判決：根據臺大醫學院及醫審會鑑定，被告於甲術前選擇Aleviatin 作為其癲癇用藥，難謂失當。

 

爭執3：原告質疑：藥物是否過量？90年10月27日phenytoin 藥物血中濃度29.17ug/mL，於10月30日phenytoin 濃度35.18 μg/mL (建議濃度：10-20ug/ml)，有藥物使用過量之嫌。

醫師/醫院：藥品說明書記載之藥劑用量記載：「通常，成人以2.5-5 ml（相當於含Phenytoin Sodium125-250mg）以1分鐘不超過1ml 之速度慢慢經由IV注射之」、「用以上的用量而不能抑制發作時，於經過30分鐘後，再注射2-3 ml(相當於含Phenytoin Sodium 100-150mg)，或施以其他對策。一般老人治療劑量（一般指60~80 歲之老人）約為成人劑量的4/5，年齡若再增加，用量則再減少。根據藥物使用記錄，所給劑量並無過量。在計算藥物濃度方面，病患於本院測量體重為60公斤(以吊床測量)，以此數據而言藥物並無使用過量。

臺大醫學院：10/27phenytoin血中濃度29.17ug/mL，依病人的白蛋白濃度(2.1g/dl)，可視為嚴重中毒。

醫審會：不能以藥物血中濃度超出參考標準就認為藥物中毒，須視臨床症狀判斷。另外，關於10月27日及30日檢驗phenytoin 濃度高於參考值後，仍得繼續給予Aleviatin，惟可減少劑量，並再追蹤監測血液中藥物濃度。

法官判定：震顫、昏睡、血小板減少等與藥物過量症狀相合，且血中藥物濃度超出標準。被告雖有調降Aleviatin 用藥量，仍超出一般常規用藥標準，有用藥過量之嫌。此外，病患同月於B醫院測量之體重為46公斤，常人難於一個月內增加如此多的體重，故以46公斤為判定標準，有藥物過量之情形。

 

爭執4：原告質疑：是否應停藥而未停藥？11月6日病患出現多次癲癇，因此再度使用Aleviatin。90年11月19日會診皮膚科，11月26日經確診為「毒性皮膚壞死症候群」，懷疑應停藥而未停藥。

醫師/醫院：甲於90年11月以後藥物血中濃度已經降低，另外給予白蛋白輸入後，其白蛋白血清濃度於90年10月29日達3.9 g/dL，均在正常參考數值範圍內，繼續使用無謂失當。

台大醫學院：既然懷疑Aleviatin 可能是造成toxic epiderminal necrosis(TEN，毒性皮膚壞死症候群)之原因之一，11月27日之Aleviatin 注射，可視為不當。

醫審會：11月27日因已懷疑病人因抗癲癇藥物造成毒性皮膚壞死症狀候群，通常應避免使用此類過敏藥物。

法官判定：被告於甲使用大量此藥劑後出現上述可疑藥物性皮膚反應，且曾產生藥物血中濃度過高之情況時，應停藥而未予停藥，仍違背其醫學專業之認知及注意義務，難謂無用藥失當。

 

爭執5：原告質疑：Aleviatin是否為避免立即危險發生而使用？

被告抗辯：使用Aleviatin，是為了治療甲之癲癇症狀，以避免發生立即嚴重之危險。

醫審會：使用劑量雖稍超出建議劑量，然而，臨床上使用劑量須以病人是否有癲癇發作，及癲癇是否已獲得控制等來調整，依當時病人之症狀若不給予抗癲癇藥物，可能導致立即之生命危害或嚴重後遺症，應是治療病人不得已之選擇。如果未下停藥指示，應為臨床醫師評估「持續癲癇對病人腦神經系統傷害」與「疑似抗癲癇藥過敏」二者之間，前者影響病人之生命更劇所下之決定，故並無疏失。若癲癇難以控制、若復發嚴重癲癇發作、若為治療所需、若無其他可供處置之藥物…可視為不得已，難認違反醫療常規。

法官判定：僅90年10月26日及11月16日之癲癇發作時間較長，可以重積癲癇視之，其餘時間均僅有短暫且局部癲癇或抽搐發作，部分可自行平復，尤其90年11月27日晚間發作癲癇時間僅有5 分鐘，更難以認定有何嚴重癲癇發生？於此項爭議，被告未能具體說明對甲有何必須施以過量及特定藥劑之必要，也未能自病歷資料中指出足以佐證上述假設為真實之紀錄及數據。則被告自未能將鑑定報告上開假設性陳述及缺乏實證之臆測，執為有利於己之證據。

 

爭執6：法院問：用藥過量失當與死亡間有無因果關係？

台大醫學院：病人死於毒性上皮壞死引起的敗血症，而Aleviatin則是可能造成的原因之一，病人當時使用藥物甚多，是否一定是Aleviatin 引起的並無法確認。病人術後深度昏迷，原因很多，並無法判定和注射Aleviatin是否直接有關。此外，血清生化值變化範圍很大，原因很多，無法判定是否為Aleviatin中毒引起。

醫審會：11月28日1:00值班醫師開立Aleviatin250mg靜脈注射，與病人12月20日因毒性皮膚壞死症候群、敗血症併發急性腎臟性衰竭之死亡可能有關。

法官判定：醫療用藥事涉醫療高度專業，自應由被告負舉證之責任，始為公允。被告未能就「甲之死是因其他藥物引致，且與Aleviatin用藥用量失當均無關聯」等事，舉證以實其說。因此被告之過失醫療行為，與甲因中毒性表皮鬆解症致死間之因果關係，即予以認定。

 

爭執7：原告質疑：皮膚科醫師11月19日會診時表示雖然不能排除為藥物疹，但較有可能為熱診。11月26日再會診時已診斷為「中毒性表皮壞死症」。有誤診之嫌疑。皮膚科醫師過失侵權行為責任。

台大醫學院：11月19日時之皮膚科會診，若只有皮疹(皮膚發紅)，不一定要作很多實驗室檢查，可視後續變化，再決定是否需要進一步實驗室檢查，且熱疹與「中毒性表皮壞死症」早期症狀難以區別，當時診斷並無疏失。

法官判定：皮膚科醫師應依共同侵權行為之法律關係及消費者保護法相關規定，與其餘被告負連帶損害賠償責任，缺乏所據，不足採取。

 

法院判決：上列原告（四子女）因刑事業務過失致死案件（92年度自字第170 號），對被告提起刑事附帶民事訴訟（92年度重附民字第28號），經刑事判決無罪或不受理後，依原告聲請裁定移送本院，並於民國103年3月13日言詞辯論終結，判決如下：被告A醫院、乙、丙醫師賠償之精神上慰撫金，應各以50萬元為允當，應連帶給付原告各新臺幣50萬元（四子女合計200萬元），及均自民國92年11月28日起至清償日止，按週年利率百分之三計算之利息。其餘之訴駁回。訴訟費用由被告A醫院、乙、丙醫師連帶負擔四分之一，餘由原告負擔。⁴

 

討論

  事後諸葛：中華民國法律千條萬條，就是沒有「正確」這一條！法院斷案應該回到「事件當時」醫師之行為是否「適當」，而非「事後」諸葛論「正確」！簡言之，法律採「行為時主義」，應回到「事件當時」，判斷是否「適當」。法官：「僅90年10月26日及11月16日之癲癇發作時間較長，可以重積癲癇視之，其餘時間均僅有短暫且局部癲癇或抽搐發作，部分可自行平復，尤其90年11月27日晚間發作癲癇時間僅有5 分鐘，更難以認定有何嚴重癲癇發生？」法院以「事後諸葛」之「正確」，進而否定醫師之正當行為，明顯違反經驗與論理法則。因為「事後」檢討，探究「正確」，是醫學的事，不是法律的事。⁵

 

  誘導詰問：誘導詰問（leading question）乃詰問者對受詰問之供述者暗示其所希望之供述內容，而於「問話中含有答話」之詰問方式。此種將答話嵌於問題中之詰問，因有引導受詰問人順勢而答，附和其詞之弊，因此法庭上不允許以誘導方式詰問證人⁶。法院問：「用藥過量失當與死亡間有無因果關係？」台大醫學院：「原因很多，無法判定是否為Aleviatin中毒引起。」

醫審會：「可能有關。」法官心證：「醫療用藥事涉醫療高度專業，自應由被告負舉證之責任，始為公允。」臺大醫學院及醫審會鑑定，被告於甲術前選擇Aleviatin 作為其癲癇用藥，難謂失當，且根據藥物使用記錄，所給劑量並無過量。法院明顯誘導詰問，認事用法又偏頗（轉換舉證責任），令人遺憾與難過。

 

心得

  後座司機：80歲老太太因左腳無力、記憶減退，前往A醫院治療，被診斷為腦膜炎。開刀後昏迷死亡。4名子女認為主治醫師乙、住院醫師丙術中疏忽，提出民事求償。醫事審議認定合乎醫理，並無疏失。但被誘導詰問，法院審理認為：用藥違誤，顯然未盡善良管理人注意義務而有過失，判A醫院和兩名醫師連帶給付原告各50萬元精神慰撫金（四子女合計200萬元）。曹雪芹（1715-1763）《紅樓夢》：「甚致憐新棄舊，反目成仇，多著呢？」反目即翻轉眼皮，以白眼珠瞪人，指反面無情，反眼相看成仇人，多指夫妻不和而成為仇人。《易經第九卦》風天小畜（乾下巽上） 第三爻：九三：「輿說輻，夫妻反目。象曰：夫妻反目，不能正室也。」說，即脫；「輿脫輻」，指大車輪脫落。九三剛強，得位，如大車輪脫落，夫妻反目。此爻表示身居下卦最上爻，想把工作做好，若犯急於求成與不講方式的毛病，就像行車於顛頗不平道路，速度本應放慢，急於到達目的地，而加快速度，會使車輪脫落，連夫妻都會反目。解曰：建立思想要講耐心、講方法，要因人施教，不可千篇一律，急於求成。法院以「事後諸葛」之「正確解答」，否定醫師之正當醫療行為，不但違反經驗與論理法則，明顯的是以「後座司機」（back-seat driver）指導醫療行為，助長「反目成仇」的風氣，十分遺憾。

 

參考文獻

1.潘宏基：加馬刀放射手術之臨床運用。臨床醫學，2000；45(5)：334-342.

2.臺灣士林地方法院92年度自字第170號刑事判決。

3.臺灣高等法院98年度醫上訴字第10號刑事判決。

4.臺灣士林地方法院99年度醫字第10號民事判決。

5.鄭逸哲：欠缺「故意」，即不論「意圖」。臺灣法學雜誌，2012；198期：93-95.

6.最高法院96年度台上字第5489號刑事判決。