出國進修心得

內科部內視鏡中心  辛怡芳主治醫師

　　本次很榮幸獲得台北榮總內視鏡中心與思源基金會支持，得以於103年11月前往京都第二赤十字病院研修兩週。兩週時間飛逝，非常感謝日本京都第二赤十字醫院所有醫師的不吝指導。其能成為內視鏡知名的轉介治療醫院，在細節與流程上的用心值得我們學習。本次進修心得分享如下，希望能與大家分享。

    京都第二赤十字病院的消化內科在中島繼正醫師 (首創十二指腸乳頭切開術)的領導下逐漸發展，一直以來皆是臨床與研究並重。目前消化內科由安田健治朗(Kenjiro Yasuda)醫師負責帶領，安田醫師在內視鏡超音波的成就上不但在日本執牛耳之地位，在全球中亦是知名度相當高的醫師，並曾多次前來台灣演講，目前已升任副院長。由於日本消化性疾病發生率甚高，所以幾乎所有消化系醫師皆嫻熟各式內視鏡之檢查、各種早期癌症的診斷與治療，不僅如此，包括非內視鏡部分的各種消化道檢查，均有能力親自操作 (如UGI series & LGI barium study, percutaneous biliary stent等)。除此之外，此醫院身為後線轉介中心，其與基層醫院的配合也有一定流程，基層醫師的轉介單、影像、附帶病歷等等均十分完整，方便後續治療。然而也因為此種就醫分級制度，使得赤十字病院不會人滿為患，能夠集中精力處理較為困難的患者，並兼顧醫療品質，此部分令我印象深刻。

    日本醫師工作的態度，非常認真嚴謹，其不分資深或資淺，每位醫師每天上下午均是排滿行程(門診或操作影像檢查)，中午也僅休息一小時。筆者於京都赤十字病院兩周進修期間，每日皆與日本醫師一同參與所有會議與排程，無一缺席，緊湊程度比起在台灣的生活更是有過之而無不及。而雖然看似毫無空檔，但團隊配合極好工作氣氛愉快，且醫師們時時互相討論、互相協助，沉浸在學術氣氛中，因此人人樂在其中。然而台灣面臨到的病房值班醫師缺乏以及急診醫師缺乏的問題，也同樣存在於日本。在京都第二赤十字醫院，主治醫師(年資<10年者)本月仍需參與1-2次病房一線夜班，亦須在急診支援，且隔日須立即正常上班，其壓力與體力負荷也十分大。

    此次參訪，除了觀摩對方醫師醫療技術外，更學習到如何運用各種週邊配備以提升治療效果與降低併發症。由於內視鏡治療除了技術層面外，亦需仰賴儀器與醫材的配合，因此日本對於內視鏡醫師之教育除了主要操作技巧外，同時強調內視鏡醫師必須了解所有的內視鏡器械與相關儀器操作，此醫院的醫師皆自行操作X光機、電燒機、內視鏡ultrasound等，並無技術員協助，而在執行過程中，操作者與其他協助醫師會不停調整細節，才能將優異的技術發揮出來。此點是本院訓練較為不足的部分。而也因為對儀器耗材的熟悉度，此院的醫師也能參與醫療器材的研發。京都第二赤十字醫院內視鏡中心與Olympus Co.有超過十年的合作經驗，因此各種新式儀器耗材，此院醫師皆有機會率先使用，更能指正出優缺點，再進行修正，而不只是一昧配合儀器的設定。

    於醫療教學方面，日本醫師非常重視診斷判讀部分的技術傳承，資淺醫師皆需在資深醫師的帶領之下反覆討論才能發出一份報告。本院由於患者眾多，診斷時間相對壓縮，往往資淺醫師在接受指導一段時間即開始獨立操作。而日本內視鏡醫師的教育卻是一直持續下去，並強調團隊合作。不僅各級醫師常研讀內視鏡教育書籍，其內視鏡醫學會也發揮強大功能，每月皆有非常完整的病例討論月刊，每隔數年亦發給會員最新的內視鏡相關知識書籍 (包含學理、技術、器械介紹等)，可惜的是這些書籍都是由日文寫成，無法帶回台灣與同仁共同研讀。  

    同時，日本內視鏡醫師也非常重視治療前、後的治療規劃及檢討，不同科別間更是有許多橫向合作，每週皆舉行病理及外科討論會。內視鏡醫師除了操作內視鏡診斷治療之外，更需要知道此處置對於患者在整個醫療過程中的意義，並做檢討改正。病理醫師亦會回饋檢體品質與消化道病理診斷的最新進展等。這些會議皆是全體團隊的參與，因此不僅能提升知識與技術，同時也能達到團隊品質的一致性。

    另外在與患者的溝通部分，醫院本身亦會準備詳細的說明書、表單、圖像等等事前提供給病人，並有許多淺顯易懂的海報、漫畫等，減少醫療人員與病房護理人員需一再反覆提醒解說，除避免口說出錯，更能使整個流程平順、患者對過程有心理準備後也能較為安心。在本院則由於醫護人員本身多半並非專業圖片海報製作者，過去由醫師負責說明書製作雖能確保內容無誤，但多半僅能以文字或照片為主，日本醫院則是請專業製作者協助醫師，以達到最好效果，對於醫病溝通這部分，日本醫院的用心值得我們學習。

    本次與日本醫師交流，獲益良多，亦非常希望其他醫師能有機會多進行短期或長期進修，將其他醫院的優點與精妙技術帶回來分享。如只以數字、績效等來評量一個內視鏡中心或醫院，也許只能看出排檢時間是否太長、患者人數是否減少、收益的增減等統計資料，但卻無法看出鏡檢品質的高低、醫師教育的完整度、整個醫療過程本身對患者疾病決定性的影響，甚至一所醫院對整個醫學發展進步的貢獻，而這些才是身為醫學中心應該更自我期許的部分。本院擁有最先進的設備、優良的師資、並肩負教育內視鏡醫師的責任，未來期勉同仁一同努力，更著重於醫療品質、技術的精進與醫學教育，方能造福患者。