心絞痛－臺灣高等法院102年度醫上訴字第11號刑事判決心得

陽明大學醫學系實習醫學生 林廷諭

事實經過

　甲因感胸痛等身體不適，於民國98年3月9日前往桃園A醫院就診，乙係桃園A醫院心臟內科主治醫師。甲經心肌斷層核子灌注掃瞄顯示有冠狀動脈狹窄，疑為不穩定型心絞痛，3月10日上午9時20分心導管檢查，顯示甲心臟冠狀動脈左主幹遠端、左前降開口端及左迴旋支遠端，都有超過90%之嚴重狹窄等情況，乙於同日上午9時45分告知家屬得施行之手術有冠狀動脈繞道手術及心導管手術，復告知其服務之醫院與配置有葉克膜裝備有合作關係之B醫院，一旦發生危急，B醫院心臟外科醫師可帶領葉克膜團隊到院支援。甲家屬同意接受心導管手術後進行心導管手術；手術過程中，於同日上午11時5分許，因甲突發左迴旋支灌流不良、心肌梗塞及心因性休克，乙立即施以心肺復甦術、藥物(約10分鐘)等救助，未改善，即以電話撥打B醫院心臟外科醫師，惟B醫院心臟外科丙醫師因在分院無法趕至，乙即再施以急救5分鐘，繼於同日上午11時25分，再電話連絡B醫院心臟外科丁醫師，因丁醫師刻正在為其他病患施行手術，無法分身，此時乙醫師仍未放棄，繼續急救。丁醫師手術結束後，立即於同日上午12時45分帶領葉克膜團隊抵A醫院，於同日下午1時40分順利完成葉克膜置放，雖於同日下午2時10分完成心臟左迴旋裝置支架，但血流不順，故於同日下午2時30分，將甲轉送B醫院，於同年月11日凌晨接續完成冠狀動脈繞道手術。惟甲心臟功能仍無法恢復，因多重器官衰竭，於同年月13日移除葉克膜後不治死亡。案經甲之二子訴請地方法院檢察官偵查起訴。一審¹：乙醫師無罪。家屬不服上訴二審。

乙醫師(被告)主張　　　　　　　

  告知後同意：手術前有告知甲與家屬：實施心導管手術中，若有需要葉克膜設備時，B醫院可提供此設備。葉克膜設備需由B醫院提供，亦由該院心臟外科醫師施以葉克膜置放手術及急救；若葉克膜在使用中或B醫院心臟外科醫師在開刀，無法由其本人自行進行葉克膜的置放手術，其只能盡力做急救。在心導管治療的過程本來就會有百分之一的風險，同意書上有說明，家屬也同意。

  沒有聯絡A醫院心臟外科醫師：我們需要B醫院的葉克膜保持病人身上重要器官的功能，無法讓本院心臟外科醫師馬上執行開心手術，且當下重點在於急救病人，恢復病人心跳，並不是立即開刀。

  丁醫師證詞：若選擇實施心導管手術，學理上會有百分之一的生命危險，按照執業經驗這百分之一的機會一旦發生只有一成的人可以救的回來，而且需要心臟外科醫生及葉克膜的團隊來協助病人才有機會存活。

  原告律師主張：「若葉克膜在使用中或B醫院心臟外科醫師在開刀，無法由被告本人自行進行葉克膜的置放手術，被告只能盡力做急救」，足見乙為甲施以心導管手術時，甲對一旦手術過程中，發生心因性休克、併發性心肌梗塞之高死亡風險，已有認識。

　醫事審議意見：病人心導管檢查結果為高風險病灶，一般心臟血管內科專科醫師在心導管介入治療術前，應有能力預見此手術過程中，有併發急性心肌梗塞及心因性休克之風險性。急性心肌梗塞後，造成心因性休克且心肺復甦術後無效，是葉克膜使用適應症之一。根據美國治療指引建議(AHA PCI guideline 2007)，對於未受保護之左主幹分支冠狀動脈疾病之治療，因特殊原因無法接受冠狀動脈繞道手術，選擇心導管益處可能大於風險性，但是仍有爭議。(Class IIb, level of evidence: C)根據美國治療指引建議(AHA PCI guideline 2007)，對於選擇性心導管介入治療，倘若在手術中，醫院內沒有提供可隨時支援心臟血管外科手術，則絕大多數心臟科專家學者，均認為在此種情況下施行心導管手術，其風險性可能弊大於利。(Class III, level of Evidence: C)

二審法官判決：乙醫師為甲施心導管手術時，並未於手術前確認B醫院任一位合格心臟外科醫師，可於發生高死亡風險(即心因性休克、併發性心肌梗塞)時隨時帶領葉克膜團隊於合理時間內趕至A醫院為被害人施以葉克膜置放及緊急外科手術，此為乙醫師所不爭執。本案並非急性心肌梗塞之病人，其罹患之心臟病為高風險性疾病，故在同一醫院內，如無隨時可提供心臟外科團隊或葉克膜設備之支援，或在20分鐘內無可供轉診之醫院（須提供心臟外科團隊或葉克膜設備之條件），即貿然執行此高風險性之心導管介入治療，難謂合理。惟若經查證心導管手術當日已有相關具有經驗之醫療團隊及外科醫師到場支援，並提供病人在出現心因性休克之合併症後葉克膜置放及緊急外科手術，則若依(美國)治療指引，乙醫師之醫療行為尚稱合理。然而參酌證人丁醫師於偵查中證稱：「(問：你們到醫院接甲時，病患狀況如何？)答：(甲)持續接受CPR救助已經長達1個小時，…，以我們的專業經驗來說，CPR救助超過30分鐘，存活率就會變的很低。」此情況下，尚難認心導管手術當日『已有』相關具有經驗之醫療團隊及外科醫師到場支援。因此核乙醫師所為，係犯刑法第276條第2項之業務過失致死罪。原判決撤銷。乙醫師從事業務之人，因業務上之過失致人於死，處有期徒刑伍月，如易科罰金，以新臺幣壹仟元折算壹日²。

討論

　過失四原則：我國法院過去常以「應注意、能注意、而不注意之主觀構成要件」，就判斷醫療行為是否有過失，在判決上易過於主觀與草率³。醫事審議為事後行政審查，必須客觀才能公正。本案若依英、美法過失四原則，說明如下：(1)照顧責任(duty of care)：本案中乙醫師對病患確實有照顧責任。(2)違反照顧義務(breach of standard of care)：乙醫師是否有違反治療之醫療常規其實有相當多的爭議點。根據AHA guideline(2011)，醫師為病患進行心導管手術為Class 2A的建議，也就是雖非治療之首選但益仍大於弊，是合理的決定，並非違反醫療常規。根據AHA guideline(2011)，假設A醫院是無法立即提供心臟外科手術之醫院，則乙醫師在A醫院施行選擇性心導管，若有嚴格篩選病患並有合理因應術中併發症之計畫則屬於Class 2b之建議；但若無適當之轉院計畫或無為病患提供適當之血流動力支持的能力，則屬於Class 3之建議，亦即弊大於利，不建議為之。綜合前述，則乙醫師之醫療行為是否有違反照顧義務端視醫師是否有合理之因應計畫及嚴謹之事前審查。本案關於合理之因應計畫之認定是乙醫師應該事先聯絡好B醫院之心臟外科與葉克膜團隊，使其處於可隨時待命之狀態，才得以實施心導管手術，否則如果對方無法配合，就應該不施行手術。然而以上所述皆是在病患承受之心導管手術為選擇性手術之前提下討論，假若病患所承受之心導管手術為緊急手術，就無違反醫療照顧義務之虞。此外，A醫院本身有自己的心臟外科醫師，但無葉克膜機器及安裝團隊，A醫院是衛福部核可之心導管醫院，只是當時的狀況在醫師的判斷下病患處於不適合進行緊急心臟外科手術，而需要葉克膜做體外循環支持，即跳脫了「在無法立即提供心臟外科手術之醫院施行心導管手術」之命題。則是否違反醫療常規的關鍵也就在乙醫師的裁量權與是否有合理的因應計畫。(3)因果關係(causality)：刑法上因果關係的判定分為兩個階段，分別稱為「事實上因果關係」（factual causation, cause in fact）與「法律上原因」（legal cause），簡言之，前者是指「假若無此行為，必不生此種損害。」後者是指「當有多個條件可能同時影響到損害是否會發生的機率時，要由法院依經驗法則與論理法則綜合所有證據而認定何為對損害結果應該負責之條件。」本案「若乙醫師事先有聯絡好對方心臟外科與葉克膜團隊待命，則病患在發生術中心肌梗塞時就有機會避免死亡」之命題成立的依據為證人丁醫師的證詞：「…心導管手術要是出事，需要心臟外科醫生及葉克膜的團隊來協助才有機會存活…」。然而由於造成病患死亡的原因很多，放置心導管的過程中究竟遭遇到何種困難在判決書中完全沒有提及，所以就因果關係這一命題我認為有幾點需要澄清：(a)98/3/10 9:20做完心導管檢查，9:45告知家屬後，為何到11:00才開始進行放置支架的動作?這段時間內病患是持續躺在手術台上還是有任何動向?是什麼因素使做決定有困難?手術中是否遭遇了什麼困難?(b)病患左冠狀動脈高達90%的狹窄，造成急性心肌梗塞而死亡的風險是否高過當下做心導管手術所承受的風險?(c)假若有事先通過電話聯絡，僅為合作關係的兩家醫院是否有權利要求對方心臟外科與葉克膜團隊為了手術中百分之一的心肌梗塞風險而隨時待命? 如果皆未討論就認為有因果關係，恐怕過於率斷。(4)損害(damage)：本案病患最後死於心肌梗塞併發之多重器官衰竭，確實有傷害^4-6。

心得

　罪證有疑：綜上所述，本案有幾個疑點需要澄清：(1)究竟病患的身體狀況是符合緊急心導管手術還是選擇性心導管手術?(2)A醫院究竟是不是衛福部核可之心導管手術施行醫院? (3)A醫院究竟有無能力提供立即之心臟外科手術? (4)若無，A醫院與B醫院的心臟外科與葉克膜團隊之合作關係是否屬於合理之因應計畫? (5)擁有合作關係之兩家醫院，心導管手術之醫療常規究竟是出事了才打電話求救? 還是出事前就連絡好對方之醫療團隊隨時待命之? (6) 告知同意的過程中，病患家屬是否已同意萬一做導管過程中發生心肌梗塞後可能遇到對方醫院心臟外科醫在手術中或葉克膜在使用中而無法及時讓病患獲得救助的時間風險?

　美國殖民地：本案除在醫療過失之四要件上尚有甚多疑點需釐清，具有爭議之處不少，雖然此案高等法院二審逆轉，判醫師敗訴，但刑事訴訟中醫師被告有權利再上訴至最高法院，讓我們靜觀其變。然而法院放棄罪刑法定主義，改採用美國醫療常規作為臺灣的刑事犯罪標準！不令人難過嗎？

參考資料

1.臺灣桃園地方法院100年度醫訴字第3號刑事判決。

2.臺灣高等法院102年度醫上訴字第11號刑事判決。

3.Tan SY：Medical Malpractice. New Jersey, World Scientific, 2006:21-27。

4.葛謹：英國醫療糾紛判例之啟示。臺灣醫界，2008；51(8)：348-353.

5.葛謹：二個拒絕，一個不要－對醫事審議初審醫師的建議。臺灣醫界，2013；56(6)：341-342.

6.王澤鑑：侵權行為法基本理論、一般侵權行為，台北，三民書局， 2006：56-107.