外科部實習心得

陽明大學醫學系實習醫學生 張祐瀚

　　二Ｏ一五年五月，身為實習醫學生已進入最後的階段，具備了些許內科的思維和影像診斷的初步技巧，迎接而來的是臺北榮總外科實習。

　　在一般外科中，我跟著雷浩然老師學習，舉凡常見的疝氣修補術和內視鏡腸胃道手術、清創手術，以及與移植外科合作的肝臟移植手術，都讓我這個從沒進入外科的醫學生感到振奮與好奇。在學習外科的過程中，與內科最大的不同，是外科醫師處置病患的思維方式與病歷寫作重點。外科較為直接且多半能夠讓病患獲得快速的舒緩，也因著這樣直接俐落的思維，在病歷寫作上，雷大夫也以有條不紊的鑑別診斷來說明該如何列出病人主訴的可能診斷，以一個簡單的疝氣(Hernia)來說，主觀病史蒐集包括病患的年紀、工作性質是否負重、疝氣突出持續多久、有無創傷史、詢問質地軟硬、病患有無感覺疼痛、躺平是否能使疝氣消退、也需要同時排除其他不尋常的發燒、體重減輕、夜間盜汗、食慾不振、全身倦怠等惡性腫瘤的徵象，客觀理學檢查包括觸診突出物的質地、紅腫熱痛發炎現象、大小、可移動性、深淺、大致的方向、雙側對稱與否，以及鼠蹊部外環(inguinal external ring)的觸診探查，請病患咳嗽增加腹壓觀察有無腸道突出(protruding)現象。這樣的邏輯概念就可以把單純的鼠蹊部腫塊(inguinal mass)鑑別診斷出疝氣，並初步排除其他惡性腫瘤、創傷後血腫、創傷後感染發炎的化膿等可能。這樣的醫學邏輯不僅在內科適用，在外科其實也是一樣的。而一般外科的病例書寫多半需描述病患傷口的情形，包括未開刀前的質地與大小、開刀後的傷口癒合情況、化膿與否、有無發炎現象諸如此類。

　　一般外科的開刀手術種類各異，從簡單的手術清創，到以達文西手術切除膽囊、拿取膽結石，內視鏡疝氣，胃癌切除，以及肝臟、腎臟移植，各種手術的適應症不同，選擇的開刀方式也大相逕庭。老師也都非常鼓勵我多多到其他刀房看看不同團隊的不同刀法。同時，雷老師與住院醫師也很熱情得教我如何在刀檯上縫合傷口，而不再只是抽吸電燒煙霧的角色。外科，以往的印象都是來自醫龍(Team Medical Dragon)或者實習醫師(Grey's Anotomy)電視劇。那種一心想要挽救病人的熱血和在刀檯上的專注與熱情，在我親自上刀後真的有種親自以雙手幫病患解除病痛、醫治他人的成就感，我也很感謝在第一個半月就能遇到如此好的老師、願意花時間提攜後輩，不僅對待病人有耐心，也對實習醫學生非常照顧，著實備感溫暖。

　　下半月來到泌尿部，在泌尿外科的客觀檢查和手術也很多，合併病史、主訴就能初步區分是排尿症狀(Empty Symptoms)還是儲尿症狀(Storage Symptoms)，再藉由排尿日記、尿流速檢查(Uroflowmetry, UFR)、膀胱尿路動力學檢查(Urodynamic study)、靜脈注射泌尿道系統攝影(intravenous pyelography, IVP)等等，找出真正的病灶並以外科手術移除，或者藥物控制。泌尿外科的教學活動十分用心，總醫師設計了集點蓋章的本子讓我們可以一一的到檢查室觀察如何以體外振波震碎碎石術(Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy, ESWL)為病患設計療程、經直腸攝護腺超音波(Transrectal ultrasonography of prostate, TRUS-P)檢查攝護腺，並觀察如何操作經尿道設護腺刮除術(Transurethral resection of the prostate, TURP) 、還有小手術室學習泌尿道攝影的影像學等等。

　　帶領我的范玉華老師循循善誘，即便門診病人繁多、臨床業務量繁雜，仍會在每個病人結束後和我短暫的討論病情、治療方針，並詢問我有無疑問。在刀房的時候也主動教我們如何觀察膀胱內視鏡的角度、刮取膀胱結石，一邊操作一邊教學，彷彿和老師亦師亦友一般。這樣的學習，對於外科而言，我想是再好不過的了。

　　再來六月上半月來到了重建整形外科，說到整形外科，你會想到什麼呢?是近日的八仙塵爆案，努力收治大量傷患的燒燙傷病人、以及耗費工夫與體力的植皮手術(Graft Surgery)，還是車禍不幸毀容之後的清創手術(Debridement)與復位，抑或乳癌患者重建乳房手術(Breast Reconstruction)，或者是醫護崩壞之後大量出走的美容手術(Cosmetic Surgery)，包括割雙眼皮、割眼袋、抽脂手術、肉毒桿菌素注射等等。

　　來到重建整形外科之後，才知道這裡包羅萬象。我跟的石育仲老師主要是負責皮瓣移植手術(Free Flap Reconstruction)，通常是以大腿的股薄肌(Gracilis muscle)作為移植肌肉的對象，雖然股薄肌負責大腿內收的動作，但仍有其他內收肌群如恥骨肌(Pectineus muscle)、內收長肌(Adductor longus muscle)、內收短肌(Adductor brevis muscle)、內收大肌(Adductor magnus muscle)來完成內收的動作，所以移除之後影響不大。將該肌肉與自體皮膚移植過去受傷的患肢，以覆蓋住缺血或者壞死的區域，使其能有皮瓣的滋養加上皮膚的覆蓋，幫助重建患肢、並減少直接暴露而感染的風險。開完手術後，就是我們團隊最重要的換藥時間，有的病人需要直接濕敷(direct wet dressing)換藥，讓瘡傷內的組織液和膿液引流出來，而皮瓣移植後的病人傷口通常因為移植的皮膚脆弱，所以改採取非直接濕敷(indirect wet dressing)不將濕紗布與補皮直接接觸，而是先敷上抗生素敷料且不必每天更換，換藥則是以上面的溼紗布為主，然後再包裹上棉墊吸收滲液。

　　這樣的換藥時間，是最能夠和病人相處、了解他們心聲的時候。有時，有的病人會將不敢和主治大夫說的話和我們實習醫師傾訴。有時我們看似病患不可思議的決定或者想法，其實都有著背後的陰影和生活脈絡可循，而我們，也理所當然成了傾聽的對象和同理的一方，也多多少少擔任了居中協調與安撫的角色。而單純換藥的過程是乏味的，我還依稀記得某個學姊之前帶我的時候都會和病人聊聊天、問問他的近況和傷口來暖和換藥時的冷漠與安靜。於是我也如法炮製，病人就會很樂意的和我們東南西北的聊，在換傷口的時候若能和他們先知會一下要換什麼地方，請他忍耐，他們也會比較知道我們的用心，從而在發生釘子難以移除而需要剪開組織的時候，也能更同理換藥、清創的邏輯和做法，而給予我們支持。最令我印象深刻的是，由於許多病人是每天兩次(BID)的換藥，而實習醫學生不需要每天在晚上待命，所以晚上的換藥工作大多交由學長姊們單獨執行。常常學長姊們隔天就會跑來和我說：「欸，昨天第幾床的誰和第幾床的誰又再問了，問說『怎麼你晚上都消失、沒有來換藥呢?』」

　　換藥過程是實習醫學生的學習，可以觀察傷口的變化與病人的病情發展。同時這樣單純的換藥也是醫病關係最原始的建立，在進行更換紗布、清理傷口的時候，我們彷彿同時具備了外科的身手、以一雙手直接幫助病患，也同時實踐了內科中的每日病況問診和建立關係，這樣最單純的互動，是白色巨塔中難能可貴的一幕，雖然渺小，卻意義深遠。

　　在重建整形外科，目前大街小巷一間間開立的，就屬醫美診所莫屬了。在這裡我們也有幸可以邀請到外出至醫美業的學長姐回來分享最新的技術和美容手術。有亞鉻雷射、電波拉皮、肉毒桿菌素注射、玻尿酸注射、清血雷射、雙眼皮成形術不勝枚舉。其實追本溯源，這些美容手術的源頭都來自於意外傷害的重建與美容，幫助病人恢復自信、走入社會。只是在現今社會，對於美的追求與日俱增，對於美的定義也各自有各自的一把尺。我常在想，究竟是我們的社會創造了這把名為美麗的尺，還是內在的不自信轉而讓這把尺的刻度有了變化，好像許多人反過頭來時常讓這把尺框住了自我，而迷失了對於美麗自信的解讀。對於美麗或者醜陋，如此主觀的「病徵」，需不需要醫學的「治療」，我想每個人都會有自己的答案、無關對錯，畢竟仔細想想，幫助前來求診的患者更加美麗、更加擁有自信，充滿活力，又何嘗不是醫療的助人精神呢？而過了十年後，相信對抗老化的醫學也會更上層樓，本著對於醫學科技的期待，我也很熱切地想看看未來，我們醫學是否能夠戰勝老化、創造真正的逆齡。

　　半個月過去，即將離開重建整形外科時，許多還在換藥的患者也會不小心透露出依舊希望我出現的話語。

　　我想，能被病人記得，能被病人需要，就是行醫這條路上最莫大的鼓舞了吧！

　　再來的外科科別是神經外科，我有幸能夠跟到陳信宏老師的小兒神經科實習，老師在第一天查房的時候就會開始問我們問題，腦力激盪，讓我們第一天就獲得好多的問號與疑惑。可是，這樣子的臨床問號是必要的。因為我就開始有動力依著病人的病況和老師給予的問題去蒐集文獻與資料，整理出自己的神經外科知識脈絡，然後在下午再次查房的時候回報老師、和老師一起討論。循著這樣的問題導向學習(Problem-Based Learning, PBL)模式，會更加深我的醫學印象。老師在主動教學醫學生方面花了很大的心力，會一一的帶著我們看病人的片子、指出腦瘤病灶、有無腦室擴大、還有沒有其他異常發現，也會不停的丟出問題，讓我們去獵尋真正的答案。雖然難免會有蒐集病患病史、資料不齊全的時候，但是老師仍是很有動力的再讓我多試幾次，這樣的試誤學習，也讓我更知道該如何處理臨床問題、整理自己的脈絡、檢討自己的不足。

　　在外科的學習十分紮實，外科部也會定期在每周三舉辦部務會議，檢討相關的手術併發症，以及最新的期刊知識介紹。雖說現在醫療大環境的確不如以往的榮景，外科系的老師們也是每天臨床刀表滿的不像話，甚至連休息的時間也沒有，但是看到每個老師、學長姐如此盡心盡力的為著病人奮力的開刀、研究、還要帶領我們懵懂的實習醫學生，著實不容易。也謝謝北榮教學部和這麼多有熱心、熱忱的老師們負責我們實習生涯的臨床學習。也謝謝教學部楊部長每個月會固定安排周二中午主動和實習醫學生們(Clerks and Interns)約在員工餐廳的會議室關心我們的實習近況，甚至還有附贈飲料招待我們，努力的讓學習的環境越來越好，我們能有幸在臺北榮總實習是何其幸福且飽受呵護的。

　　許多老師們都說：「醫師的養成過程是需要投注大量心血與時間的，我們不僅是以醫界前輩為師，更是以病人為師。」在外科實習的這兩、三個月，這樣的感受更是深刻。我們從病人身上學習傷口照護、敷料更換、病情預後、開刀的顯微血管手術、真實的活體自體皮瓣移植、各式縫線精巧的穿過人體的皮膚組織拉成一塊，然後把病灶清除後，傷口縫合得美觀而優雅。我也體悟到唯有膽大心細、手巧沉穩、體力充沛的學長姐們才能勝任外科的重責大任。

　　外科，在搶救八仙樂園塵爆的時候是第一線；在癌症發生率逐年攀升時移除腫瘤的仍舊是第一線；車禍、跌倒、老化的各種併發症非得做侵入性手術時，依然沉穩的身為第一線挺身而出。外科不僅熱血、更是支撐台灣醫療體系的幕後大功臣。台灣的醫療與醫師、醫學生們，我想是需要更多的鼓勵與支持的，而我這條行醫路，雖然才剛開始，也必定會因為老師們的熱血堅持，而走得更加踏實。回首，也會謹記老師們的教導與感謝，發揮醫療最耀眼的本質與精神。