第四屆國際中樞神經系統生殖性細胞瘤(The 4th International Central Nervous System Germ Cell Tumor Symposium)大會會議心得

腫瘤醫學部主治醫師 陳一瑋

　初聽到中樞神經系統生殖細胞瘤（Central Nervous System Germ Cell Tumor; CNS GCT）者一定滿心狐疑，為什麼中樞神經系統中居然會有生殖細胞的腫瘤存在？生殖細胞腫瘤不是應該存在於生殖器官內? 實際上在臺北榮總兒童腦瘤團隊的多年長期資料分析中，中樞神經生殖細胞瘤是僅次於髓母細胞瘤（Medulloblastoma），第二好發的兒童青少年中樞系統腫瘤，世界研究資料分析更發現東亞地區（包括台灣，日本，韓國等）的好發率更是歐美地區的五倍以上，具有極強烈的地域差異性，因此亞洲地區的該類腫瘤研究以及治療的經驗，一直以來是國際上重視關注的焦點。中樞性生殖細胞腫瘤基本上分為胚芽瘤（Germinoma）以及非胚芽瘤（Non-germinomatous GCT）兩大族群，胚芽瘤佔所有中樞性生殖細胞瘤近七成，且預後極佳，五年存活超過95%。非胚芽瘤類的生殖細胞瘤種類繁多，包括胎畸瘤（Teratoma），絨毛膜瘤（Choriocarcinoma），卵黃囊瘤（Yolk sac tumor），胚胎癌（Embryonic carcinoma）等相對預後較差之腫瘤。目前治療的選擇包括放射治療，化學治療以及手術治療，特別是胚芽瘤是高度放射治療敏感之腫瘤，單獨性之放射治療已成胚芽瘤重要治療的選擇。

　2003年八月國際中樞神經系統生殖細胞瘤研究的大師日本神經外科醫師松谷 雅生（Matsutani，Masao）在京都籌辦了第一屆國際中樞神經系統生殖細胞瘤大會，由於該等腫瘤極為罕見，數量稀少，國際鮮有經驗，因此必須透過國際會議的模式來彙整各國的研究及治療經驗，以釐清該等腫瘤疾病特性的全貌。當次會議聚集全世界該等腫瘤研究有興趣之學者，台灣地區研究者僅有本部顏上惠主任及筆者本人兩人與會。該次的會議為世界該等腫瘤會議的濫觴，世界各國的研究者透過交流的方式，也啟發本部不斷投入該等特殊兒童青少年腫瘤之研究。是次會議結束，雖然奠定國際研究學者交流討論的模式，然由於個案累積速度甚為緩慢，經驗突破有限，因此在2008年2013 年斷斷續續分別於美國洛杉磯，以及英國劍橋各舉行了第二及第三屆的國際大會。 隨著經驗的累積，國際中樞神經生殖細胞瘤的觀念越來越成熟，然東西方的治療觀念及態度仍有極大之歧異，歐美地區由於該等腫瘤數量累積不易，因此傾向透過跨國多中心臨床試驗合作的模式，來制定有效之臨床治療模式。自1997年松谷教授透過累積分析日本中樞神經生殖性腫瘤治療預後，發表了預後族群分類（一般預後，中等預後及高度不良預後三大族群），此後世界臨床中樞神經生殖細胞瘤研究學者均依循此一預後族群分類，進行該等腫瘤治療準則之安排。除了臨床的快速進展，中樞神經生殖細胞瘤的基礎研究也在近年分子生物技術的突破下蓬勃迅速研究，也極度希望從基礎的角度來解釋該等腫瘤的特性以及調控的因素。

　本次第四屆的國際會議是由松谷教授研究團隊的成員西川 亮（Nishikawa，Ryo）教授所主要籌辦（琦玉醫科大學國際醫療中心，腦脊髓瘤科），由於亞洲地區日本在此一研究領域聚積相當多的研究能量，因此日本學者在國際學術領域發表為數相當眾多的相關研究成果。為了測試國際中樞經系統生殖細胞瘤的研究進度及方向，西川教授等團隊成員在松谷教授領導下於去年十二月先行於東京國立癌症中心（National Cancer Center; 築地）舉辦第一屆亞洲中樞神經性生殖細胞瘤國際大會（1st Asian CNS Germ Cell Tumor Symposium），藉由亞洲為數較多之疾病個案累積，以了解世界研究之風向。經積極籌辦及訊息累積，西川教授順利隆重於今年4月12日至15日（星期一至星期三）於東京白金台日式庭院活動會場八芳園（Happo-En）盛大舉行本次大會。本次會議的籌辦亦是具有完善會議團隊的建置，邀請世界全球該領域的研究翹楚者擔任會議核心委員，藉由委員的經驗及建議來完善規畫本次會議，台灣部分本次大會邀請本院前兒童神經外科黃棣棟主任擔任，黃主任於本院從事該類腫瘤研究超過二十年以上時間，屢屢發表重要且影響國際之是類腫瘤臨床治療及基礎研究，本次代表台灣擔任國際委員是十分實至名歸。

 　本次會議議場是一日式庭園，專門籌辦各式活動包括會議及婚宴，庭園內小橋流水，青蔥樹木，頗具有禪意，會議議場中則是歐式豪華布置，水晶吊燈，莊嚴講台，讓與會者能在最好的學術環境下進行深入交流（圖一、圖二）。 本次會議與會者東西各半，亞洲地區除主辦日本外，亦有我們台灣、韓國、香港、新加坡、印尼、印度以及中國大陸等。

圖一 日式庭園景致

圖二 莊嚴的大會學術會場

　本次議題的安排圍繞在幾個針對中樞神經生殖細胞瘤過往以及現在熱烈關注的研究方向，幾個重要主題分別分散在三個會議日程中以口頭及海報來進行發表及討論，包括發生學（這個議題十分重要，國際研究者十分關注，為什麼東亞地區的好發率為歐美五倍以上，南亞如印度則其發生率也極低，唯獨東亞，特別華人圈的地區系統具有較高之發生率，但目前仍未能有突破性的研究成果來解釋這個現象）。另外其他主要議題亦包括先進治療方式（如質子治療; proton therapy，質子治療強調其物理劑量分布的優勢性，故可以減少周邊正常組織的影響性，在國外已是針對兒童中樞神經性腫瘤放射治療的主要應用對策）。除此之外，中樞神經生殖細胞瘤的基礎研究亦在本次會議中有專門的講座進行討論，包括特殊基因的甲基化（Methylation）狀態等，亦有很多學者關注於其對於疾病之發展及影響。最後及最重要的議題就是國際合作臨床試驗的結果發表，由於國際各式中樞神經生殖細胞瘤的個案發生數量極少，為了累積足夠之治療經驗， 跨國多中心的臨床試驗合作一直以來是累積治療成果的重要模式，國際上對於青少年兒童之腫瘤研究主要有兩大團隊，一為歐洲系統之SIOP（International Society of Paediatric Oncology） 另一則為北美系統之COG（Children’s Oncology Group 合併以前Children’s Cancer Study Group[CCG]等數個兒童癌症研究團體而成立; 其主要包括美國及加拿大研究團隊），歐美透過這兩大兒童青少年研究系統，提供各式罕見腫瘤之臨床治療準則及策略，當然亦包括中樞神經生殖細胞瘤。本次會議中歐美兩大研究團隊亦就其研究成果進行發表及分享，提供國際更多新的觀念及想法，很多觀念逐步釐清，包括對於生殖性胚芽瘤的放射治療範圍，已確認若無遠端移轉侵犯時，全腦室（Whole ventricle）的放射治療範圍已經為首要準則，這個治療共識主要鑑於很多胚芽瘤的復發地點均首以腦室區域為主要位置，腫瘤細胞容易隨腦脊髓液朝向腦脊髓系統侵犯，由於胚芽瘤是高度放射敏感的神經腫瘤，因此放射治療的範圍遠比劑量高低對於該等腫瘤具有關鍵性的影響，只要腫瘤疑似區域都在照射治療範圍，即便低的放射治療劑量亦能獲得良好的疾病控制。

　另外本人本次很榮幸能被大會遴選代表本院發表關於本院兒童青少年中樞神經腫瘤治療團隊治療特殊生長於基底核（Basal Ganglia）的胚芽瘤（Germinoma），放射治療的成效分析（圖三）。本院團隊過往一年平均能收治國內總兒童青少年中樞神經腫瘤人數的1/3-1/2，因此本院團隊向來在國內以及國際間均扮演有舉足輕重影響性的重要角色。本次所發表的基底核胚芽瘤在胚芽瘤所好發位置是次於常見之松果體區（Pineal），以及蝶鞍上窩（Suparsellar）的第三好發位置（本院平均一年可收治十例左右各式胚芽瘤患者，很多歐美大型醫院十年沒有一例），在過往二十四年的研究時間過程中，收集到三十一例基底核發病之個案，在國際團體單一醫療機構中，是大型的收案單位之一，這其中除要感謝本院兒童神經外科梁慕理、陳信宏醫師的積極處置個案態度外，本院放射診斷部同仁更是功不可沒，在神經放射診斷郭萬祐主任帶領下，多年來張豐基、吳智君醫師全力支援，團隊屢屢必須仰賴其團隊豐富的讀片經驗，來鑑別相關疾病種類，特別是本院診斷中樞神經性胚芽瘤中，臨床診斷跟病理診斷個案數目相當，甚至超過，這主要由於放射部同仁的精確診斷經驗，後續提供治療同仁擁有充分的信心及把握，我們常常戲稱放射線治療科的醫師就像砲兵一般，如果沒有放射部同仁精確的標定腫瘤目標及範圍，後續放射治療一定無法正確命中目標，本院腫瘤團隊的互相合作的默契可見一斑。本院向來對於兒童青少年中樞性生殖胚芽瘤有極度豐富診斷經驗，針對病患的年齡，腫瘤部位，腫瘤指標等的變化（α-fetoprotein & β-hCG），最重要的是該類腫瘤在核磁共振影像（MRI）上所呈現之變化，類似具有破網狀的細小微泡（圖四; 箭號所示），再搭配在不同影像系列所呈現之特殊表現（如電腦斷層中松果體區常見之鈣化現象），讓團隊醫師可以正確掌握疾病表現，給予正確治療策略之安排，也讓該類腫瘤之患者獲得高品質的治療模式。 另外團隊也在病理部何明德主任，林士傑醫師專業病理醫師的鼎力協助下，對於各式中樞神經性生殖細胞瘤做出正確的病理診斷，讓團隊可以循做出正確合宜的治療方向，其角色的重要性，與法界鐵口直斷的判官角色有過之而無不及，在這樣堅強的團隊專業協助下，讓前來本院受治的兒童青少年患者接受到最高品質的醫療協助，除此之外，團隊尚有護理、社工、精神照護、關懷協會等照護幼小病童及無助家屬心理層面的專業人員，讓團隊的照護從生理至心理均能全面兼顧。團隊亦屢屢將各式治療之心得不斷撰寫治療成果經驗並積極參加國際會議發表，希望能對於國際兒童青少年中樞神經性生殖腫瘤研究領域做出持續的貢獻及影響。 本次會議最後一天議程安排也十分重要，鑑於中樞神經性生殖細胞腫瘤的稀有性及經驗累積的不易，大會特別透過以問卷收集的方式（非常同意、同意、不同意、非常不同意、沒意見等五選項），募集所有與會者對於臨床治療等包括手術，放射治療以及化學治療等治療需求共識及特殊治療議題的調查，並對所有與會者進行發表討論，以此逐步來凝聚國際臨床治療共識，令人印象非常深刻也足以學習及模仿。 

圖三  筆者於大會第二天進行口頭發表

圖四 特殊胚芽瘤影像表現

　本次會議中筆者特別趁發表結束後下午空檔，前往東京目黑區寄生蟲博物館參訪（Meguro Parasitological Museum），該博物館是公益單位收集近百年來日本學者投入寄生蟲學的研究及發展，不收門票，展示近三百例各式各樣寄生蟲的生態史以及實際標本（http://www.kiseichu.org/Pages/default.aspx），由於大學求學時該門學科教授對於學生治學態度要求極為嚴格，因此對該項學門印象極為深刻，即便後來臨床的服務方面與寄生蟲學沒有密切關聯性，但是當時顯微鏡下的蟲體學以及蟲卵形態依舊歷歷在目，十分懷念（圖五）。館中並展出日本學者研究寄生蟲的形態均是透過手繪顯微鏡下的圖像（圖六），日本人投入研究的態度十分積極進取，因此有很多寄生蟲均是以研究發現者姓氏來進行命名。所幸在國際學者以及防疫單位的多年努力下，大部分寄生蟲在21世紀已經幾近滅絕，徒留文獻讓後輩學生憑想。在參訪後該博物館，深深體驗到日本人對各式學術研究的投入以及積極進取態度，十分值得學習。 

圖五: 各式寄生蟲卵模型

圖六: 日本研究學者手繪寄生蟲蟲體

　本次東京會議收穫極大感觸也非常深刻，除能與國際各式中樞性生殖細胞腫瘤研究重要學者進行直接交流外，並可由各式發表研究成果獲知世界目前最新的治療觀念與態度，下屆會議目前已經敲定安排預計於2017年在美國俄亥俄州哥倫布市（Columbus）舉行，台灣也爭取到2016年十二月於台北舉辦第二屆亞洲中樞性生殖細胞腫瘤研究大會，希望透過以不斷國際交流的模式，讓該類罕見的兒童及青少年中樞神經腫瘤，呈現出其真正原貌及表現行為，以修正調整出最佳之治療準則，協助更多的年輕患者重新獲得身體的健康。