2015年陽明大學醫學系學生暑期台北榮總一般內科參訪

一般內科主治醫師 張景智

　　臺北榮總一般內科成立原本就以教學為目的，這些年來我們帶領許多醫學生逐漸成熟、茁壯成為稱職的醫師，但教學相長的過程中，總覺得學生太少也太晚有機會接觸病人，以致在專業素養（professionism）以及同理心（empathy）的訓練上十分欠缺，但侷限於現行體制下，老師與學生的工作及功課壓力太重，很難從事這方面的教學，因此我們與陽明大學醫學系合作，決定從醫學系三年級準備升四年級的學生著手，邀請他們今年暑假期間來到一般內科參觀學習。

　　這項計畫緣起於幾年前我看的一本書「白袍：一位哈佛醫學生的歷練」（天下文化出版）本書作者艾倫‧羅絲曼（Ellen Lerner Rothman）描述哈佛醫學院醫學生從進入醫學院就讀的第一天，其課程便分為學校以及醫院兩部分，學校部分與臺灣醫學教育相同，採取課堂講授或小班教學方式；醫院部分則有專人帶領這些從未接觸過臨床醫學課程的學生，直接在病床邊進行實際病人的病史詢問以及理學檢查教學。可以想見，第一天在醫院中直接接觸病人，對這群醫學院新生有多大的衝擊。雖然美國與臺灣醫學教育體制不同，但是提早讓醫學生從病人身上學習卻讓我印象深刻。

　　醫學生學習最重要的對象應該是病人，而非書本。如同近代內科學之父威廉‧歐斯勒（Willaim Osler）所言：「醫生不能只看病人卻不讀書，否則便像船員出海卻不帶著航海圖，鐵定迷航；更不能只讀書卻不看病人，否則他根本未曾出海，哪算的上是船員呢？」歐斯勒也曾提出：「醫生看待病人時，須先認識他是一個人（person），然後才去瞭解他是病人（patient）；否則往往會失去同情心與同理心。」醫學是人與人之間的科學，我們所學的一切知識乃是為了解決病人的問題，沒有病人，醫師便失去他存在的價值，因此，唯有從病人身上學習，能夠成功地解決病人的問題，才是一切學習的根本。然而，目前臺灣醫學教育仍然停留在以傳授知識為主的階段，學生必須到五年級以後才有機會到醫院實習。並且由於臨床環境充滿各種壓力，其在醫院中實際接觸病人的機會並不太多。因此許多人不是怯於接觸病人，便是懶得接觸病人，或者更多是沒有時間接觸病人。莫怪乎病史詢問、理學檢查以及臨床邏輯推演的訓練時常付之闕如。因此我希望有一個營造教學情境讓學生沒有課業壓力，能夠有更多時間關注病人的「全人」，包括他的身心靈各方面，甚至嘗試去瞭解其家人以及其所處環境的壓力。 其次，不管是實習醫學生、實習醫師、住院醫師、總醫師或是主治醫師，每個人在自己的崗位上整天忙得團團轉，往往沒有時間去關心護理、檢驗、營養、社工等各部門在醫院中運作的情形，更遑論從病人的角度去觀察整個醫療環境，因此許多醫師缺乏對於各類醫事從業人員的尊敬，對於病人的抱怨亦充耳不聞。許多人其實不知道，冷血的不是醫師，而是冷冰冰的醫療環境使然。要打破這些桎梏，唯有多花時間去認識、溝通，才能擁有同理心。因此，我們邀請這些年輕學生，在他們沒有課業壓力的暑假參與這項計畫。我為他們訂了兩個學習目標，首先是為了訓練他們勇於接觸病人，進行病史詢問、理學檢查以及臨床邏輯推演 （history taking, physical examination and clinical reasoning）。其次，希望他們能融入實際醫療環境，成為近距離的觀察者，從病人眼中看這個環境中醫師、護理人員、以及非醫療相關人員彼此互動，反思如何提供良好的醫療服務，扮演一位稱職的醫師。

　　提出這項計畫時，心中忐忑不安，擔心年輕學生們不賞臉，沒有人肯報名；更擔心科裡各位老師反彈，因為他們肩上的擔子已經夠重了。沒想到學弟妹們報名超級踴躍，幾乎全班半數同學想要參加，囿於一般內科訓練人力有限，最後只能請他們抽籤選出32位同學參加。更要謝謝徐會棋主任、楊盈盈主任、李文興醫師以及莊喬琳醫師大力幫忙，讓這些學生收穫滿滿。

　　這次學生的參訪行程，於2015年七、八月期間，在一般內科病房進行為期兩周的觀摩學習，分為4個梯次，每一梯次8位同學，共32位同學。主治醫師會分派每位學員實際參與一位病人的照顧，雖不從事醫療行為，卻以密切觀察者的角色，必須完成病史詢問、理學檢查以及臨床邏輯推演，並且陪伴病人接受各類檢查、治療，給予簡單的衛教，每日要書寫醫療現場觀察日記，除了病人之外，護理人員、實習醫學生以及住院醫師都是他們最好的老師。

每日學習流程如下：

　　1.學員於上午7點半準時參加一般內科晨會，晨會將由實習醫學生或住院醫師扮演實際病人，報告罹病過程，其他學員交互詢問其病史，並做出鑑別診斷，過程中可以訓練學員病史詢問以及臨床邏輯推演的技巧。
　　2.晨會結束後，各位學員分別與不同主治醫師查房，學習病人治療的方向以及過程，結束巡診教學後，每位學員會被分派至一位病人身邊，近距離協助照料其身、心、靈的不適，並且撰寫醫療現場觀察日記，實際學習詢問病史以及病人身體理學檢查，並陪伴病人接受各樣不同的檢查與治療。
　　3.每位學員有一位護理人員以及一位實習醫學生或住院醫師成為其臨床導師，每天下班之前（下午5點半）須由臨床導師檢覈觀察日記並與其討論其中得失。
　　4.結束兩週的學習後，將學習日誌交由主治醫師批改。並且必須交一篇完整的手寫病歷。
　　5.兩週觀摩課程結束後，書寫此次參訪心得。

以下分享兩位pre-clerk同學的心得回饋：

廖勻婷：醫生要有同理心、要視病如親、要醫人而不只是醫病……，這些冠冕堂皇的話每個人都可以說出一大堆，學校也有很多醫學人文課程，期盼醫學生在醫療專業之外，也能夠有相對應的人文素質。但是在真正接觸到病人之前，這些都只是空泛的話語。要是連病人的樣子都無法想像，又要同理些什麼？要是無法親自體驗或見識到疾病對病人造成的不方便、要是那些嚴重的症狀只是一些冷冰冰的醫學名詞，要怎麼體會病人的痛苦與哀傷？在這兩個禮拜之前，其實內心有點緊張又害怕。自己什麼都不會，來到醫院究竟能做些什麼或學到些什麼？可是兩個禮拜過後，漸漸能理解這個計畫的重點了。就是讓我們學習如何成為一個更好的人，因而能夠成為一個好醫生。現在的我們就像一張白紙，對醫院生態、體制系統、結構一無所知，可以說是最無知的時候，卻也是最可貴的時候。因為沒有太多的醫療專業知識，唯一能付出的就是對病人最真摯的關懷；因為不知道醫院生態的矛盾與顧慮，所以能夠透過最單純的眼睛去觀察事情，並且記錄自己的想法和價值判斷。而我覺得現在記錄下來的東西是最為純粹的初心，會是之後自己重要的參考，檢驗自己是否遺忘了重要的初衷或原則，或是因著不同的位置而有著不同的價值標準，所以其實還蠻感謝寫日記這項作業。每個病人都是活生生的人，有他們的親人朋友，有他們自己的故事及歷史，有他們的喜怒哀樂，這一點在這兩個星期中我有很深的體悟。有孤單的、有點愛撒嬌的爺爺，有把自己吃的藥跟看的醫生記得牢牢的退伍軍人爺爺（噢！我一直想到白先勇的台北人），有被外國孫子悉心照顧的可愛奶奶，有COPD很嚴重常常住院的爺爺，也有20歲可是UTI住院的妹妹（還有hyperthyroidism）……用他們的語言與他們溝通、聽他們說的話、了解他們是什麼樣的人、過著什麼樣的生活，他們的形象就越來越立體，不再只是病床號病歷號名字疾病的總和，於是也不用特意去付出關懷或同理心，因為擁有關懷與同理就跟呼吸一樣自然。而了解病人雖然並不全然對於診斷治療病情有幫助，但我想醫生並不只是診斷病情以及治療疾病，因為醫生治療的是人，能了解病人及家屬說的話、他們的想法，肯定能溝通得更順暢，也能讓彼此關係更好。這些日子以來，也感覺到病人或家屬的笑容是一種溫暖，或許也是很多醫護人員動力的來源，至少，我會很想成為一個讓病人願意對我展露笑顏的醫生，希望自己能朝這個方向前進（當然前提是要先成為能讓病人有能力展露笑顏的醫生）。然後，在最後幾天跟著老師查房的時候，有時候能對老師提出一些跟病人有關的小細節，也感覺有那麼一點點點的幫助，真的很高興，覺得自己在最後好像真的有那麼一點長進跟用處了。記得有一天早上張景智老師花了一些時間教了我們怎麼寫作病歷。談到present illness、病人是什麼樣的人的時候，老師說只寫病人的疾病史是錯誤的、對病人很不尊重的一件事情。那時候我有點小震撼。雖然都知道病人是人而不只是病，但在寫病歷的時候卻完全忽略了這件事，而且絲毫不覺得有什麼不妥。我想，老師會這樣要求的目的，也不是想要得到病人完整的個人介紹，而是希望提醒大家「病人不只是由他的病所組成的」這件事，從重要卻容易被忽略的病歷開始。我也希望自己不會忘記這最簡單卻是最重要的原則。除了這些人文素養，我也學到了不少醫學專業知識。但相較於這些大四或是進入臨床之後可能還會學到的東西，我覺得更值得學習的是學長姊和老師「態度」。進入醫院後，考試的壓力可能相對而言減輕了，取而代之的卻是照顧病人、讓病人恢復的壓力；而醫療的領域不僅浩瀚，進步的速度也很快速，自主學習和從別人身上學習因而顯得更重要。常常看見學長姊有閒暇的時候翻書或是上網查資料，或是老師和學長姐互相討論成長，就會有種自己也要更努力的感覺；主動提出問題並且搞懂也是值得學習的一環；從之前的病人身上學到寶貴的經驗以及教訓，讓自己不會犯下相同的錯誤或是疏失；或甚至是盡心盡力教導學弟妹的態度……，這些小細節都讓我有很多收穫，也讓我知道要怎麼樣才能做好很多事情。這次可以參加pre-clerk真的感到很幸運，也很感謝張景智老師設計了這個計畫。有點像搭乘了一座時光機，先到未來看看未來會是什麼樣子，於是知道自己現在的不足，於是知道自己要往什麼方向前進，於是知道自己應該怎麼做才能更接近自己心目中未來理想的自己，而這並不是每個人都能有的機會與經驗。透過這個計畫，對於醫生、病人、病人家屬、醫院裡其他辛苦的工作人員的角色和定位有了更進一步的認識及體悟，也有了更深一層的思考與想法。加上一般內科真的是個很適合學習的地方，每個老師都有自己的特色又全部都很teaching（不管是醫學專業知識上或是身教），學長姐人也都很好，真的度過了很愉快且富含意義的兩個星期。我常覺得，一個很會讀書的人並不就是一個很好的人，但現在的制度就是篩選出最會讀書（或是最會抓考試重點）的那群人進入醫學系；而我有時候甚至認為，說不定以這種方式進入醫學系的很多人反而更不適合醫生這條路。因為很多人從小就被教導「只要會讀書」就好了，因此缺乏很多生活經驗或是對社會的了解；因為很多人從小就是菁英，被身邊的人捧在手上，因此不能、也無法理解所謂的「弱勢」（生理、心理上都是）。不過，我也覺得，所有的醫學生都有一顆想要幫助別人的心，否則有更多更輕鬆的道路可以走，不一定要踏上這一條。所以我是認真覺得這個計畫很有教育意涵的，儘管真正要以言語傳達的時候總顯得笨拙。能以一種赤裸、未分化的姿態，去學習怎樣才能成為一個更好的人，體會最純粹的病人與醫護人員的喜怒哀樂疲憊與辛苦，以尚未戴上醫生濾鏡的視角去觀察醫院生態，這絕對不會是純粹的打發時間或虛度光陰。我也覺得，或說願意去相信，這計畫可以培養出更多未來的好醫生，畢竟在忙碌的醫院生活中，或許很難、甚至無法停下來，像現在一樣、仔細而又認真地審視自己所在的位置以及自己與他人之間的互動及關係了。最後想要提醒自己，在學到越來越多的專業知識的同時，也可能會見識到越來越多的病痛甚至是死亡，即使難過是那麼的難過，我仍然希望自己保有難過的能力，我想，成熟並不是麻木或是忘記情緒，成熟應該是懂得如何與情緒共存而不至於被情緒反噬。希望自己能永遠保持著心中那塊柔軟的部分。

吳萬泰：經過這次pre-clerk的經驗後，有不少心得，我想分成醫學知識、醫病互動與醫療倫理三個面向來說。首先是在醫學知識的部分，其實當初聽說有pre-clerk活動的消息時，同時也聽說了來自同學與學長姐的兩種聲音，一說是鼓勵我們有機會就盡量把握、盡量去嘗試，另一說是醫院的生活很辛苦，既然這麼辛苦那就等大五再去就好了，反正現在什麼也不懂去了也只是當路障。的確，我也知道自己當下是什麼也不懂，但總是會想，如果能把握這機會多偷學一點知識，即使是一點也好，或是先了解、習慣一下醫院的作息模式，說不定對未來還是會有點幫助的，因此就決定報名了。經過了晨會、查房等洗禮，確實也吸收了不少粗淺的醫學知識，原以為晨會可能只是無聊又可怕的會議，但其實其中的GIVE ME 5活動，卻令我滿感興趣的，有點像是進階版的PBL，而且病人不是只在白紙上面，而是彷彿呈現在我們眼前，相當有趣、不會想睡覺，也因此在這之中聽到了不少醫學知識。至於每次查房前後，老師總會盡量用我們聽得懂的話語，清楚的分析病情判斷思路與方法給我們聽，因此在這部分也收穫不少。當然更重要的是，我發現了更多我聽不懂的、更需要努力去學習的知識，就像牛頓說：「我覺得自己好像在海邊玩水的小孩一樣，偶爾撿到美麗的貝殼，就高興不已。但面對真理的浩瀚大海，我卻仍一無所知。」現在的我，就像牛頓當時的心情一般，因為聽到了一點，就相當興奮，但我也知道，其實還有更多更多的東西等著我去學習，相信經過這次的pre-clerk活動，更能在念書念累時帶給我更多繼續努力讀書的動力。不過，知識只是pre-clerk活動中較不重要的一個，老師總是希望我們能試著與病人互動，看見更多東西。其實自己在學校曾參加精神醫學服務隊，前往玉里的精神醫療機構帶活動，但在和71病房的爺爺奶奶們互動後才發現，其實兩個地方的病人們都很像，只不過和他們聊個幾天，他們就願意傾訴所有故事，聊天也不需要特別找話題，他們就會滔滔不絕的一直說、甚至訴苦。可以看出，其實他們在醫院的生活，甚至是平常的生活，因為常常是一個人，真的很無聊，所以只要遇到能帶給他們一點關心與慰藉的人，他們就會很珍惜。我和我分配到的病人阿姨從一開始的談論病情，到最後變成我默默地聽她傾訴，傾訴她過去幾十年來受的委屈、受的苦，這麼坎坷的生命歷程，對於生命路途順遂的我來說，可說是相當難想像，但我只靜靜的聽、給點安慰，彷彿就紓解了她大半的抑鬱，聊到了用餐時間，她還拿出餅乾邀請我繼續聊；又有一次看到伯伯把玩過的數獨遊戲擦掉重玩，隔天我就印了幾張新的數獨給他，陪他一起解數獨，伯伯玩得頗投入，似乎也暫時忘掉傷口的痛了，這讓我覺得，有時候長輩們常常抱怨這裡痛那裏痛卻查不出問題的，會不會有些是因為心裡的不舒坦而引起的呢？在榮總有些爺爺奶奶因為得了好幾種慢性疾病，幾乎沒辦法醫治，有些則是因為年紀實在太大了，難免有器官老化而不堪使用的現象，這時雖然未必能把他們治療到原本的狀態，但若是能夠陪伴他們甚至帶給他們歡樂，不知道會不會反而更能使他們舒服一點呢？就像醫哲Trudeau說：”To cure sometimes, to relieve often, to comfort always.”因此我覺得老師暑假可以繼續辦此活動，甚至寒假也可以，讓更多人來陪陪他們，也可在陪伴之中發現些什麼，也希望未來自己行醫時仍能不忘多多關懷病人。至於倫理，則是我這次pre-clerk印象最深刻的部分了！有次下班前，學長拿出一張DNR同意書請老師簽名，這同意書是老奶奶幫已經出院的爺爺申請的，出院前還特別拜託學長與護理人員，一定要拿給主治大夫簽名。這張同意書到老師手上時，已經簽滿了各級醫師護理師的名字，只差主治的部分，然而老師非但沒有馬上簽名，反而高聲疾呼DNR同意書不是說簽就簽、能草草率率打發的事，今天老爺爺順利出院，老奶奶基於愛他、希望他別再受苦的心理，希望老爺爺的最後一程能好走，但其實我們忘了更重要的是，老奶奶必定更希望老伴能在身旁陪伴更久一點啊。現在老爺爺病情穩定，並不是癌末等不可治癒的狀況，因此較可能出現在他身上的疾病應該是突然的昏厥、心肌梗塞、出血等緊急狀況，但這時，我們要是看了他們之前簽的DNR同意書，會不會就因此就做出了放棄急救、袖手旁觀的決定了呢？即便他真的因此安詳的走了，也看似不違背DNR，但這真的是家屬想要的嗎？看見摯愛的家人能被救回，恐怕才是他們更想要的，只是若我們不小心誤解了DNR的意義或使用原則，有時可能會淪為袖手旁觀、見死不救的臭名呢!身為醫者，救人，才是我們的初衷，病人希望在生命不可挽回時好走，但同時更希望盡可能有尊嚴、有品質的活下來，面對能挽救的情形，我應該要試著全力去搶救，這才是真正尊重生命、尊重醫者價值的表現！對於做決定時常猶豫不決的我，很謝謝老師一番醍醐灌頂的提醒，希望未來面臨這樣的情形時，也能堅定醫者的價值，努力去做該做的事。

結語:看到學弟妹們的心得讓我不禁汗顏！想自己在他們的年紀是何等淺薄與無知，他們的回饋激勵我繼續向前走，儘管醫療環境持續崩壞，但因為這些年輕醫師，這是一個最壞的環境，也是一個最好的環境。