人體試驗委員會的起源－髒血(bad blood)讀後感

IRB行政中心 洪作綸

前言

  梅毒(syphilis)是一種細菌型的性接觸感染疾病，病原是梅毒螺旋體（Treponemapallidum），主要是透過人類性行為傳染。1905年德國皮膚科醫師Erich Hoffmann（1868-1959）和動物學家（zoologist）Fritz Schaudinn（1871-1906）發現病原菌。梅毒症狀隨著感染分期不同有不同的症狀。潛伏期可能數年，患者症狀不明顯。典型初期：下疳（chancre），是堅硬、無痛、無搔癢的皮膚潰瘍，但會有多處痠痛；第二期：遍布手掌與腳掌的廣泛紅疹。在口腔與陰道有潰瘍。第三期：梅毒腫（gummas），柔軟、非癌症生長腫塊，此時如侵犯腦與心臟則出現神經性與心臟疾病¹。梅毒也會透過血液傳染，先天性梅毒（Congenital syphilis）即為母親懷孕或分娩時傳染給胎兒所致。梅毒因潛伏期長，初期症狀不明顯，後期症狀類似許多其他疾病，而有「偉大的模仿者」（The Great Imitator/The Great Masquerader）之稱。「偉大的模仿者」原是用來形容無明顯症狀或特徵的疾病，因早期缺乏檢驗試劑而不易診斷或辨識，容易造成醫師與其他疾病的症狀混淆誤診的情形，因此醫師必須時時牢記在心的鑑別診斷疾病，例如：紅斑性狼瘡、多發性硬化症、萊姆病、結核病、布魯氏菌病、瘧疾等。

塔斯基吉梅毒試驗（Tuskegee syphilis experiment）

　計畫與變化：1798年成立的「美國公共衛生服務局」(United States Public Health Service, USPHS)，於1932年該局「性病處」(venereal disease section)處長Taliaferro Clark醫師(1867-1948)推動梅毒研究，原來計畫觀察未治療的黑人病患6-9個月後，接著就要進入治療期(treatment phase)。Clark先說服該地第一間黑人大學塔斯基吉學院(Tuskegee Institute)協助，同時與「公共衛生服務局」阿肯色地區辦公室任職於John A. Andrew Memorial Hospital的美國非裔醫師Eugene Heriot Dibble, Jr.(1893-1968)合作，惟該計畫因逢1929-1933年的大蕭條時期(Great Depression)， Clark在1932年底退休後，因治療經費預算被刪，繼任者Oliver C. Wenger遂改為純觀察性研究。1932年至1972年間，研究者招募399名感染梅毒的男性黑人做實驗組（觀察組），另外201名健康的黑人男性為控制組，在不予治療的狀況下，觀察梅毒在人體自發進展的研究；當時的時空背景，這些試驗參與者主要都是來自阿拉巴馬州梅肯縣，當地約有27000名居民，其中82%是黑人，主要是以棉花產業維生，在1930年代大蕭條時期的影響，生活相當貧困，當地一般人的飲食只有僅足果腹的鹹豬肉、玉米渣、玉米麵包餅和糖蜜等粗糙食物，所以當時研究團隊就以提供免費醫療、熱食和喪葬保險吸引居民參與實驗，這對這些連下一餐都沒有著落的黑人來說，顯然具有相當的吸引力。其中染梅的患者皆已進入三期，雖容易確診，但也可以說疾病到了相當嚴重程度。主持人是透過重要的合作單位塔斯基吉學院(Tuskegee Institute，後來升格改制為大學Tuskegee University），該校創立者為布克．華盛頓（Booker T. Washington，1856-1915）²，為一所傳統夙負盛名的黑人大學，也是當時黑人主要的高等教育中心。他們利用合作關係取得黑人信任與同意而加入試驗。

　批評：(一)隱瞞：此試驗399名染梅的受試者中，完全沒有任何人知道自己得了梅毒，他們只知道自己有「髒血」(bad blood)。髒血代表意義是什麼呢？在當時黑人社會裡面「髒血」是一個泛用詞，它可以代表著各種疾病，他們對自己身上的疾病一無所知，只知道自己有髒血，像當時有人把癩皮病也推給髒血，其他如頭痛、消化不良、不孕症或是各種瘡也認為是「髒血」造成，很少人會把髒血與梅毒和性行為連結在一起，所以這也讓研究團隊利用這點來隱瞞受試者得到梅毒的事實，假借著治療髒血的名義來進行觀察性試驗，眾多的受試者甚至只以為他們在治療風濕病或腹痛！而治療過程給他們提供所謂的補血藥，其實就只是一些基本的維生素和安慰劑，然後還定期進行有高度癱瘓風險的脊隨穿刺。(二)信任「自己人」：在這試驗中有一名關鍵的人物－麗芙斯護理師（Eunice Rivers，1899-1986），她也是黑人女性，在試驗中擔任白人醫師與黑人受試者中重要的聯繫工作，經常攔截向其他診所求助的受試者，以確保受試者不會受到治療的影響，故也是試驗結束後重要的關鍵證人。(三) 盤尼西林：1943年醫學界上有一個重大的發展：盤尼西林（Penicillin）成功上市，之前梅毒幾乎是一個難以治癒的絕症，主要的療法是以水銀和砷凡納明及新砷凡納明兩種砷化合物（俗稱撒爾佛散）來做治療，只是這藥含有劇毒，會產生非常嚴重甚至致命的反應，而且治療過程相當疼痛，至少需耗費一年以上的時間才能完成，整體來說潛在的傷害大於利益。然而1943年醫學界發現盤尼西林可有效醫治梅毒，公共衛生服務局也於美國各地診所的梅毒患者施以盤尼西林治療，可是唯獨對此試驗的受試者依舊不予治療，研究團隊辯稱是計畫尚未完成，為了確保實驗可以繼續進行，故意不對患者施以有效治療手段，甚至還阻止參與實驗的梅毒患者到他處接受治療。直到1947年，盤尼西林已成為治療梅毒的標準用藥，美國政府也建立了「快速治療中心」欲根除這項疾病，但這些黑人受試者還是依舊被阻止接受任何治療。(四)缺乏準則：有沒有人質疑這項試驗的道德標準呢？由於1930-1940年代當時，美國對臨床試驗尚無一套普遍接受的準則，對人體試驗的法律狀態也沒有概念，所以在直到外界開始批評質疑之前，完全沒有相關的人員對塔斯基吉研究表達任何倫理道德上的顧慮。

    正義之聲：首位表達不滿的人是沙茨（Irwin J. Schatz，1931-2015），他以投書表達自己的疑慮與不滿，可惜被疾管局打發。後來社工師布吞（Peter Buxtun，1937-）在1965年擔任該計畫性病探訪員時，發現塔斯基吉梅毒試驗的計畫內容而深感震驚，數次由內部向上級反應違反人性與倫理，可是都被龐大的官僚系統掩蓋，告知計畫既已核定就應繼續進行！1972年他決定將此試驗及相關的資料爆料給二個媒體紐約時報與華盛頓星報，其中紐約時報的記者（Jean Heller）在1972年7月25日出刊，試驗違背倫理才被公諸於世。

   衝擊：理所當然的，塔斯基吉梅毒試驗公諸於世之後，對社會造成了龐大的影響，各地批評與抗議聲浪湧現，尤其是黑人族群更是怒不可遏，塔斯基吉梅毒試驗因此被迫終止。塔斯基吉學院也試圖與實驗做切割，聲稱與該實驗的合作僅限於1930年代，在1940年代盤尼西林問世之後，機構便與實驗沒有瓜葛。同時與此實驗切割的還有美國各個聯邦官員、阿拉巴馬州的公衛官員及塔斯基吉的退伍軍人醫院（該醫院有些病理學家有參與此試驗的驗屍過程，且某些受試者可能是退伍軍人），而衛生福利部的官員也成立了由眾多黑人組成的「特別建議審查小組」做調查，受試者也委託為拒絕讓位給白人的黑人辯護而獲得全國知名度的著名的非裔格雷律師（Fred Gray，1930-），向美國政府提起18億美元的集體民事訴訟（Pollard v. U.S. Public Health Service），要求美國政府給予受到傷害的受試者及已故繼承者每人300萬美元的賠償，只是案件尚未進入審判，隔年就與美國政府達成一千萬美元庭外和解，答應支付存活的受試者每人37500美元，已故的繼承者15000美元，而控制組存活成員每人16000美元，控制組繼承者5000美元的賠償。然而當時既無人對受試者道歉，也無人承認個人罪行，就如被指為最該負責的人，1943年到1948年公共衛生服務局性病處主管約翰．海勒（John Heller，1905-1989）事後依然聲稱：「此實驗中並無違背倫理或學術之情事。」1997年，美國總統柯林頓（William Jefferson Clinton，1946-）才正式代表政府公開向塔斯基吉梅毒試驗的受試者道歉，而當時受試者中只有8人還存活，也就是說399名被欺瞞的受試者，只有8人親眼見證到美國政府的道歉³。

  國家研究法：美國國會痛定思痛，後續影響就是美國第93屆國會在 1974年7月12日通過了「國家研究法」（National Research Act），規定所有由國家支助之研究機構必須成立內部研究的評審單位「人體試驗委員會（IRB）」，以及成立了「國家生物醫學與行為研究之人體試驗保護委員會」（National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research）。公布人類研究準則（Guidelines for human subject research），基本上除了任何國家支助之研究務必遵守國家人體保護法案，研究者在提出實行人體試驗計劃之前，應在學理上，實驗室及動物實驗要有有效成果才能提出申請。計劃書也必須對受試者的選擇，可能帶來之危險及不方便之處加以說明。所得研究資料之評估，預期效果都必須清楚交待，更重要的是一定要有受試者告知同意書，且每年至少審核一次計畫書。該委員會又針對胎兒(Fetus 1975)、囚犯(Prisoners 1976)、兒童(Children 1977)、精神疾病手術(Psychosurgery1977)、公開研究資訊(Disclosure of Research Information 1977) 、精神病患(Mentally Infirm1978)、人體試驗委員會(Institutional Review Boards 1978)作出規範的意見。最後於1979年出版「貝爾蒙特報告書」（Belmont Report: Ethical Principles and Guidelines for the Protection of Human Subjects of Research, Report of the National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research），提出了三項基本研究倫理原則：尊重人格（respect for persons）、行善（beneficence）和正義（justice）；每項原則底下又包含許多實施上的準則。「尊重人格」意指研究者應當以「自主的主體」（autonomous agents）原則對待受試者。研究者必須尊重受試者的思考、意見和選擇，除非受試者的選擇可能危害別人，否則應該盡量不去干預他們。

心得

  信心崩潰：本案難以挽回黑人對美國公共衛生的信任，大多數黑人不願意再接受任何公共醫療，所以在1981年首次發現愛滋病之時，造成了嚴重的後果。因為在塔斯基吉試驗爆發當時，就有人以「有計畫的種族滅絕」來形容，也在黑人心中貼下標籤，因此產生了一種「愛滋＝種族滅絕」的陰謀論，眾多黑人相信愛滋是一種「人為疾病」，而用來治療愛滋的猛藥立妥威是美國政府用來消滅黑人的陰謀，很多黑人因此不願意接受治療，也因此公共醫療單位在對黑人愛滋的治療及宣導教育下產生了重重的困難，導致了愛滋對黑人族群產生更重大的傷害。不過在此同時，有另一個群體也遭受同樣的際遇，就是同性戀族群。當時美國道德多數派及新右派的崛起，提出了愛滋是起源於同性戀的論點，普遍認為由於同性戀道德標準不足及私生活紊亂，因而成為此病毒的核心感染群，認為愛滋病是一場「同性戀瘟疫」，這點倒是跟實驗前有些人主張那些黑人是「惡名昭彰的染梅族」相似。在塔斯基吉梅毒試驗前，多數人也是這樣看待那些感染梅毒的黑人，甚至有些學者和專家認為梅毒是專屬於黑人體質的疾病，而塔斯基吉梅毒實驗當初，也是建立在黑人病患在白人醫師的控制之下，正好與之後同性戀病患在異性戀醫師的控制下的情況類似。

  種族議題：個人認為，此試驗之所以會造成這麼大的聲浪，首先就是因為這個試驗牽扯到美國最敏感的種族議題，研究團隊用當時在經濟狀況和社會地位都處於社經地位低下的黑人族群來做實驗，其實已經符合易受傷害族群的標準，而且還是用欺瞞的方式來誘騙，並沒有讓受試者在知情的狀況下進行，而且就算治療藥物問世，在部分受試者已陸續死亡的狀況下，整體的研究利益已小於研究傷害，其實就該立即結束試驗而立即治療受試者，但他們也沒有，因為在當時那些受試者完全只被視為實驗對象而非人。但人總是要有教訓才會改變，因為這個事件，才讓後人開始思考有關科學以外的倫理道德如何監督與維持等問題，也因而制定更完整的法令和審查制度，並在研究新的醫療技術時，能更以考量到醫學倫理道德的角度來思考。

參考文獻

1.Sandford CA, Pottinger PA, Jong EC：The travel and tropical medicine manual. 5^th Ed. New York, Elsevier, 2017；Chap 43, Syphilis, 535-544.

2.布克爾．華盛頓 (Booker T. Washington)著/李懷湘譯：沒有時間怨恨-布克爾．華盛頓自傳(Up From Slavery)。臺北市，宇宙光出版社，2008.

3.Jones JH著/李宗義譯：髒血：塔斯基吉梅毒實驗（Bad Blood: The Tuskegee Syphilis Experiment）臺北市，群學出版，2017。