美東胸腔疾病護理與行政管理之進修心得分享
護理部副護理長 黃秀霖
中文摘要
隨著時代科技醫療的進步，提升醫療照護品質、增進服務效率以及促進病人安全已是醫院致力之首要目標，故期望藉由至國外指標醫院實際見習考察作業方式，並汲取國外豐富經驗，以落實與強化本院臨床實務工作，進而推動與創造優質之全民首選優質醫院。
職於2016年10月至12月至美國東部賓夕法尼亞州州立大學米爾頓赫希醫療中心(Penn Milton S. Hershey Medical Center)，該院擁有551張床位，員工共10000位，是全國領先教學和研究醫院之一，也是賓州中部地區唯一具學術性醫學醫療中心、一級區域之成人和兒童創傷中心以及四級保健提供者，擁有最先進的診斷和治療能力，亦是該地區唯一的綜合性癌症中心，該院醫療服務，屢獲佳績，備受肯定，包括：2012年9月榮獲全國磁性醫院(Magnet®)之殊榮、2016年榮獲Leapfrog醫院安全報告"A"級、癌症照護獲2016年Becker's Hospital Review全美百大優秀醫學中心之肯定以及胸腔與癌症照護獲全美2016~2017年最佳醫院之殊榮。參訪期間發現醫院提供高科技、便利性醫療儀器設備與用品，並採一致性擺放設計以提高員工之高效率工作，高便利性與節省時間的醫療環境；醫療團隊重視病人隱私，疾病過程以關懷、愛心、尊重與人性化照護，促使醫療人員及其他工作人員與病人及家屬都非常喜愛醫院，此趟見習行程，獲益良多。
關鍵字：腫瘤病人、胸腔照護、美國
研習過程
臨床見習單位，包含有腫瘤病房、腫瘤門診以及內科加護病房，詳述如下：
(一)腫瘤病房
腫瘤病房位於六樓，以中央護理站為放射狀區域，依順時針走向第一分別為西區單位，共15張單人房，內有安裝HEPA過濾空氣系統和自動室門關閉之專門設計，主要收治幹細胞免疫移植患者，提供術前中後之護理照護；接著是南區單位，10張單人房，收治癌症晚末期需緩和與安寧治療患者，提供緩和與安寧之護理照護；最後是東區單位，有14張單人床，主要收治複雜血液腫瘤患者與病情嚴重幹細胞移植患者，房間設有安裝HEPA過濾空氣系統和自動室門關閉之專門設計，提供癌症相關治療與檢查之護理照護。人員部分，單位主管為一位經理，以下有3位臨床行政組長，負責單位人員教育、研究、臨床行政與品管事務等，3位專科護理師(Nurse Practitioner, NP），具備臨床經驗及護理碩士學位後並取得護理診斷師執照資格，可以獨立開立處方； 44位護理師(RN)，具護專或大學護理科系畢業學歷，並通過國家統一執照考試取得證照。主要負責發藥、身體評估、護理指導與執行護理技術；28位護理助理( Certified Nursing Assistant, CNA)，不需通過執照考試，經過短期培訓，通過簡單護理技術考試，取得證書即可工作。工作包括:協助測量生命徵象病人的起居、衛生護理和基本看護工作，例如：換床單、翻身、擦澡、背負病人上下床、處理排泄物、嘔吐物、分泌物等等工作。
查房時的醫療團隊會有主治醫師、醫師助理(physician assistant, PA)、藥師與護理師等，特別是醫師助理資格是由非護理人員，具學士以上學位，經兩年訓練並通過考試後取得證照，主要工作是負責跟主治醫師查房、評估病人、於主治醫師下開立醫囑並執行侵入性治療與處置，成立原因主要為取代住院醫師的人力與工作。
(二) 加護病房
此次主要參訪是位於6樓內科加護病房(Medical Intensive Care Unit, MICU)，主要收治對象為多重器官衰竭、急性呼吸衰竭、敗血性休克、血液腫瘤、腸胃出血、急性腎/肝衰竭、酸鹹不平衡等病人，床位數共16床，護病比為1:1~2。
加護病房的訪客時間與注意事項如下，訪客時間為早上九點至晚上九點，每次限2位家屬同時進入，於晚上十點至早上六點關閉，進入時需按呼叫鈴，單一出口，進入或離開時使用感應觸動可進入，較特別的是加護病房會請限定親友自選一位代言人，他會有醫院單一電話號碼與密碼以獲知病人最新病情，其角色負責傳導最新病情給其他家屬。
每間房間為單人房，空間大，內部設施有生理監測器、電視、時鐘，舒適柔軟陪客椅、大視窗的窗戶，讓病人可以下床坐陪客椅休息與看電視、聽廣播或看外面風景，電視收音主要在病人的遙控器，不會影響病室噪音影響。房間內設有壁飾可移動行動電腦，供護理人員治療時直接使用，若病人需接觸隔離治療時，所有團隊人員亦只使用病室內電腦，以避免接觸隔離病菌傳播；懸掛天花板的LikorallTM 天軌移位機是用於協助病人移位所設計，尤其是特別肥胖的病人，能以最少的體力與最大的安全性升降與病人移位，操作簡單，使用方便，可以減少護理人員發生背部損傷或下背痛等職業傷害。
加護病房團隊除了有充足的醫護人員，還設有四位呼吸治療師，每人負責6-7床病人，工作職責包括病人身體評估、刷手圈與藥包，給予呼吸治療藥物(包括Inhalation、MDI等)、檢查呼吸器設定並更換到期的管路，最後電腦輸入病人呼吸評估與呼吸儀器等電腦資訊資料。呼吸相關儀器設備：具最新與完備的呼吸治療相關儀器，包括呼吸器(可直接從加溫潮濕器直接放入蒸氣吸入藥物)、高流速、拍痰背心、協助自動咳嗽儀器(Respironics Automatic Cough Assist)。另呼吸治療師派班兼任COPD與戒菸病人的個管師，會依據病人需要收案並提供完全的肺部復健與戒菸教育指導，並定期追蹤。
(三)癌症門診(Penn State Cancer Institute)
醫院癌症門診病房落座於醫院主要大樓旁右邊，其他疾病門診則在其他大樓，癌症大樓共有一、二樓，肺癌門診時間是每星期二與星期四，門診病人流程如下，自掛號報到後，可至休息區休息，等護理師帶至測量身高、體重後，進入診間，護理師測量生命徵象、收集資料與完成電腦護理評估等，紙本通知看診醫師病人已在哪一診間，醫師或專科護理師進行身體評估、問診、告知目前病情與討論治療方向並電腦預約下次門診、安排肺癌相關檢查(如：肺功能、電腦斷層、正子檢查或核醫檢查等)與治療(包括：放射性治療、化學治療、標靶治療與免疫治療)，依據病情需要，聯繫臨床實驗小組人員向病人收集資料與安排進行治療。看診結束後至結帳區結帳。
人員介紹，有一位護理管理者，負責規劃門診病人所有出入與協助部分醫師安排臨時或預約檢查與手術排程，有時會跟診，護理師們負責病人來時測量身高、體重、生命徵象與收集資料與完成電腦護理評估等，一樓門診平均一天上班護理師共有5位，肺癌看診醫師共有5~8位，平均一天一樓門診病人總數約80位，平均每人看診10~15位，此外全院設有一位肺癌專科護理師，角色包括：(1)跟醫師診間時，依醫囑開立各項檢查與檢驗申請單；(2)獨立肺癌門診病人看診時，進行身體理學檢查評估與病情詢問；(3)追蹤與記錄門診肺癌病人病情發展過程與各項檢查、檢驗結果；(4)電話追蹤與處理門診、住院肺癌病人及家屬相關之生理、心理、社會保險等多面向之問題諮詢與說明；(5)聯繫首(初)診肺癌病人與資料處理；(6)肺癌病人手術之行程與安排。其主要的角色功能為擔任肺癌病人的直接照護者、健康教育者、醫療照護之協調者與病人照護品質之監測者。每次看診時間約30 分，對待病人與家屬非常有愛心、耐心與用心，讓病人與家屬情緒抒發與協助問題解決，適時給予擁抱與正向鼓勵，病人與家屬非常信任與信賴她。
研習心得
美國優異的醫療制度是大家有目共睹，首先完整健全的醫療分級與保險部分，病人依據家庭醫師之建議至醫院求治，以減少醫療資源過於浪費，其次是醫病關係良好，醫療人員視病猶親，運用肢體關懷、用心尊重與照顧與解決病人與家屬身心與社會問題，而病人與家屬體恤醫療人員之辛苦，也認真配合醫療人員的指示，最後是醫療人員具充足人力、妥善護病比、醫療人員分工制度、高功能與品質佳之醫療環境，促使他們提供了高品質的醫療照護，包括病人至門急診就診、普通病房、重症照護與返家居家照護等，都是建構磁性醫院之必要性。充足的醫療人力與醫療制度分工是我們目前仍無法所及之部分。值得我們花資源及人力去建立屬於我們更優質的專業。
三個月時間以來，感受最深還是在醫療人力與醫療分工方面。在護理人員人力部分，加護病房之1：1~2護病比與普通病房之1：3~4護病比，促使護理人員發揮更細緻、專業與優質之照護品質。而行政方面，也具充足人力，協助單位主管幫忙維持單位同仁的行政、研發、教學與品質。在這裡看到護理部徹底做到：研究、教學、臨床照顧，三者獨立與合作。而在醫療分工方面，包括呼吸治療師負責醫院所有COPD病人個案管理與禁菸病人個管理、評估與給予呼吸治療藥物以及將所有病人呼吸相關資料電腦化，另藥師部分也是，單位藥物管理數量與到期等都是由藥師負責，這不僅讓其他醫療團隊人員發揮更專業之功能，亦減輕某職類工作人員的負擔。
他們的優點在護理人力配置、對員工的照顧的深度、周全性與人性化照顧、病室物力及空間設備，都是值得我們可以學習的。總觀下來，他們醫院的整體醫療品質，包括足夠的人力配置、寬闊而隱密的病室空間、跨團隊合作及護理品質等都是值得我們學習效法的。高品質的照顧建立於好人力成本與教育上的照顧。即使健保制度下的醫療環境日益逐步，對醫療人員不友善，但相信臺北榮總可以突破重障礙，打造成為台灣第一個磁性與優質醫療天堂 。
建議
綜合臨床見習之觀察與該院醫療團隊討論所得，針對未來分短期、中期與長期建議如下：
(一)短期目標
1.推行全院各護理站走廊公布欄張貼病室安全指標以及護理站內張貼病房品質稽核結果
2.推行全院各病房設置擦澡巾以供病人使用
3.推行全院統一以滅菌紙巾擦拭儀器
4.推行病房環境安靜以促進病人身心療癒
(二)中期目標
1.推行常見醫療技術之整合包（all in one）
2.成立COPD個案管理制度與禁菸個案管理制度
3.運用人體模型與多媒體系統提升肺癌病人與接受化學治療後自我照顧之改善方案
(三)長期目標
1. 將呼吸治療師診療紀錄納入院內資訊系統
2. 推行同意書掃描存檔至院內資訊系統以供即時查詢
3.建立病人家屬專一代言人制度
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