香魚片－臺灣高等法院臺南分院96年度重上更(一)字第17號刑事判決心得
陽明大學實習醫學生 曾湘蓉
前言
1909年日本藥物學家田原良純（Yoshizumi Tahara, 1855-1935）博士發現並命名「河豚毒素」（Tetrodotoxin，TTX）。因為它會和神經細胞的細胞膜上的鈉離子通道結合，致神經傳導的動作電位受阻斷，屬於強烈的神經毒素，目前尚無解毒劑。一般中毒者在接觸海產後，首先會先感到嘴唇和舌頭有輕微麻痺感，然後有皮膚異常感覺（paresthesia），會迅速蔓延至臉部及四肢，覺得身體輕浮，頭痛、上腹痛、噁心、腹瀉或嘔吐，偶有暈眩難以行走，若麻痺加劇、身體不能動彈、呼吸困難、氣促，發紺和低血壓、甚至抽搐、死亡1。1990年代臺灣曾有因為食用魚類及海鮮產生中毒症狀、甚至死亡的案例。
經過 1999年6月丙在台東小野柳風景區向「A秀行」戊購買香魚片談起，購買香魚片後，於2000年4月時丁(丙之兄)之子(分別為3歲及5歲)，在食用這包香魚片後先後發生嚴重嘔吐，送醫後分別在當日及3天後死於呼吸衰竭。香魚片經過檢驗，含有26.85 MU/g的河豚毒素。丁訴請檢察官調查，發現戊向中盤商辛購買已烘熟的加工香魚片，而辛向大盤商寅購買已剝皮醃漬的生魚片，因此起訴戊(小盤商)、辛(中盤商)、寅(大盤商)三人2。
爭議1：三人均否認香魚片是由己賣出。
辯稱：審訊時三被告都否認香魚片是由己賣出。戊表示若自己知道香魚片有毒絕對不會銷售。
法官心證：(1)丙能夠肯定指出所購買之處為「停車場廁所旁邊樓梯上去第一家『A秀行』」，認為戊說法僅為事後推卸之詞。(2)辛表示戊(小盤商)亦有向其他中盤商購買加工香魚片，並提出兩紙戊和中盤商癸交易的支票證明。但由於戊表示其進貨間隔約為1星期至1個月，而辛提出的第一紙支票證明為1998年9月開立，該批貨物戊應已在1998年間銷售完畢。而辛提供的第二紙支票證明，其提示兌現者為庚，而庚表示其不認識癸，該紙支票亦非癸所交付。癸亦否認在1999年間有與戊交易，辛卻有在1999年3月至12月與戊交易的支票證明！法官認為此批香魚片的確為戊購自辛無誤。(3)寅(大盤商)亦否認該批香魚片是來自自己，其表示只有1998年間有與辛交易。但辛表示1998年間與寅交易的已剝皮醃漬的生魚片進貨後一直置於冷凍庫，於1999年間沒有賣其他大盤商的貨。然而其他大盤商乙表示事發之時，辛曾通知大盤商乙、己、子等人出來協調魚貨是從誰買來的。因此法官認為若辛確定1999年間只賣寅的貨，自不需要再找其他大盤商協調；並且其未向寅購入特別多之魚貨，特別去冷凍囤積魚貨不但徒增加租金成本，且有降低魚貨品質之虞，判定辛之說法不具效力，而認為的確無法證明生魚片是來自寅。
爭議2：是否違法？
法官心證：有毒香魚片來源的事實認定之外，依據食品衛生管理法第十一條第三款規範：「食品有毒者，不得製造、加工與販賣。」(1)「A秀行」戊：戊僅為一般之零售商，與辛係一大量製造、販售香魚片之加工製造商明顯不同；其購買香魚片後，並未為任何加工製造之行為，與賣給消費者之香魚片並無不同；而其向辛購買之香魚片，已經加工、烘熟，因此難以考究其魚種。因此戊對香魚片之毒性無認識，並無違反注意義務，而無過失責任。(2)加工製造商辛：「有毒」、「無毒」之河豚魚種其間區別非易，深涉專業判斷，由外觀分別是否含毒，須專業技術人員始能操作。辛對此可能富含劇毒之加工生魚原料本應戒慎小心，但其自身未俱此專業，卻不尋求、借助專業，僅依其主觀輕率判別魚種，或一廂情願認定係「無毒」之河豚魚即加以製造、加工，隨後流轉於市面供不特定社會大眾食用，實無異草菅人命。因此辛難卸其過失、不查之責。 (3)生魚貨供應商寅：無法認定寅就該生魚片含有河豚毒有所認識；且寅應無故意出售含有害人身體健康之食品予不特定之消費者而自毀商譽之理。故寅亦無違反注意義務。
爭議3：是否違反食品衛生管理法依法標示的規定？
辛抗辯此法是指「直接供售於消費者之有容器或包裝之食品而言」，至於非屬完整包裝（即散裝），或非直接供售於消費者，或販售於其他食品業者供做分裝、改裝及其他加工程序者，不受此法規範。
法官心證：檢察官未就此法繼續追究被告三人的責任，因此雖然被告三人無因此受苛責，然標示不實之違法性仍有待商榷。
法院判決：
地方法院：總結來說，在事實的爭點上，戊與辛被認定與丁之子的死亡具因果關係；但就注意義務而言，僅辛有違反注意義務而應負起過失責任。辛之行為是否為故意，法官認為無法認定辛就該香魚片係含有河豚毒之河豚魚片有所認識；再者衡諸常情，辛係從事食品銷售業務之人，應無故意出售含有害人身體健康之食品予不特定之消費者而自毀商譽之理。因此辛之行為應無故意，僅為過失。但食品衛生管理法2002年前之舊法並無處罰過失犯之規定，因此若論及懲處，應依刑法第276條第2項之業務過失致死罪論罪。判決：「辛從事業務之人，因業務上之過失致人於死，處有期徒刑壹年拾月。」「 寅、戊，均無罪2。」
高等法院更一審：法官看法又有不同。二審法官認為在辛與丁之子死亡的因果關係認定上，由於辛有提出戊於1999年5月向癸購買加工香魚片之支票證明，儘管提示兌現者庚係從事飲料、菸酒生意，復不認識證人癸，且該紙支票亦非證人癸所交付，但支票持票人可以未背書轉讓支票，因此無法證明此支票為偽。另外雖然癸否認與戊於1999年間有交易行為，但此證詞由於牽涉到癸自己可能受刑事訴追或處罰，因此尚無可採。因而二審判決：「撤銷原判決，辛無罪3。」
討論
調查：1990年代因為食用魚類及海鮮致死死亡的案例，黃登福教授等人因此案於1998年4至10月間，從臺灣九個縣市的市場收集了共58組市售香魚片樣本，進行食品標示及所含毒物的分析。食品標示包括食品名稱、製造日期、食品添加物、製造及銷售商，以及是否留下尾鰭供辨認。調查結果發現大於65%的市售香魚片都標示不確實。而毒性的測定是使用腹膜內注射於20克的ICR公鼠後，致小鼠死亡的最低劑量為毒性單位(MU)，測量每克食品中毒性單位的濃度(MU/g)。發現在最低量測極限為5 MU/g之下，1.1%的市售香魚片有毒；而毒性皆在20 MU/g之下。毒性測定完畢後，再利用剩下的樣本進行電泳、薄層層析與高效液相層析，與控制組的兩種毒素─河豚毒素(TTX)與脫水河豚毒素(anh-TTX)做比對。發現在三種測定方式中，皆含有河豚毒素與脫水河豚毒素4。
河豚毒素：是一種會抑制鈉離子通道的神經毒素，能使肌肉麻痹，造成四肢無力甚至呼吸衰竭。剛食入時常會有嘴唇周圍及四肢麻痛感，接著嚴重嘔吐，之後產生低血壓及呼吸衰竭；而整個麻痺至死的過程中，意識卻可能是清楚的。河豚毒素無特殊解毒劑，只能支持治療呼吸衰竭問題；口服致死劑量為10000 MU。河豚毒素主要由河豚體內的弧菌產生，也會存在於蝦虎、蠑螈、章魚及螺貝類等水生動物中，清洗、烹煮或一般加工皆無法去除。河豚亦分為「有毒」與「無毒」，而有些是特定部位（例如卵巢、肝臟等）有毒，但其他部位（如皮膚、肌肉等）無毒可以食用。
尾鰭辨認：若是加工時不小心混到有毒的內臟；或是某些有毒河豚（月尾兔頭魨，俗稱栗色河魨）與他種無毒河豚（懷氏兔頭魨，俗稱白鯖河魨；克氏兔頭魨，俗稱黑鯖河魨）外觀上難以區分而誤認，則易造成消費者中毒，因此行政院農業局漁業署於2000年7月7日公告：河豚加工時需留尾鰭以供辨認。然而從以上研究可以得知，儘管政府已明文頒布法令，但2000年以前，大部分的香魚片生產及銷售商，仍未確實遵守製造、加工或標示上的相關規定。
無罪推定：從上述案例則發現，從吃下香魚片後的症狀，和驗出香魚片中的高濃度河豚毒素之間，關聯性主要是靠醫療上客觀的判斷，並不一定有「中毒的直接證據」；而因司法上的無罪推定原則，由於不能排除香魚片來源的其他可能性，因此無法證明辛與被害者的死亡有因果關係；另外即使法官認定戊與香魚片致死有因果關係，卻仍以「不知道經手的香魚片有毒」為由，缺少注意義務的違反，而僅能為無罪之判決。在這樣關乎民眾生命安全的議題上，應該採以更嚴謹的標準來防止錯誤的發生。在司法的注意義務認定上，除了食品加工者位於「可判別原料」與「不可判別產品」形態轉換的樞紐位置，應該擔負食品安全的確保責任外，其上游原料供應者亦應確保從己賣出的原料無危險性；而下游的零售商也應盡清楚標示的責任。
食品安全：刑事案件因為有刑事為最後手段的謙抑原則與無罪推定原則，但在行政與民事方面仍可以尋求賠償與改正；行政方面：政府的法令層面更應該嚴加控管，作到事業單位事前標示規範，事中監督與稽查，事後懲罰與賠償，嚴格執行食品製造及標示的，定期檢討，往後發生食品安全相關的法律案例時，除人民要提高警覺，避免再有遺憾的事情發生，行政調查結果仍可以提供民眾在民事方面尋求賠償與改正。根據年報：2011與2012年仍然分別有河豚毒4案與1案。5-6
參考資料：
1. https://zh.wikipedia.org/zh-tw/ 河豚毒素 2017-4-9 visited.
2. 臺灣臺南地方法院90年度訴字第1342號刑事判決。
3. 臺灣高等法院臺南分院96年度重上更(一)字第17號刑事判決。
4. Lin SJ, Liao CJ, Chen SK, Hwang DF：Survey on Toxicity and Label of Dried Dressed Fish Fillet in 1998. Journal of Food and Drug Analysis, 2002；10(1)：34-38.
5. 戚祖沅 ; 郭家維 ; 鄭維智：100年度臺灣地區食品中毒案件分析。食品藥物研究年報 2012：138-144.
6. 戚祖沅 ; 張芳瑜 ; 陳清美 ; 鄭維智：101年度臺灣地區食品中毒案件分析。食品藥物研究年報 2013；11(4)：16-22.
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