重症營養照護進修心得分享

營養部營養師 吳柏姍

中文摘要

　　此次申請重症營養照護進修地點為科羅拉多大學附設醫院(University of Colorado Hospital, UCH)，於2016年2月擴建成為620床，均為單人床位，共有120床加護病床。UCH不但是研究急性呼吸窘迫症的醫療重鎮之一，同時也是全美排行第二名的胸腔及重症專科醫師的訓練機構。進行臨床見習前，與指導教授Paul E. Wischmeyer一起參加美國靜脈暨腸道營養醫學會(American Society for Parenteral and Enteral Nutrition, A.S.P.E.N.)第十六屆年會暨臨床營養週(Clinical Nutrition Week, CNW)，了解目前最新臨床營養實證，而後回到UCH見習，期間了解營養師在不同重症醫療團隊之角色與臨床實際作業，透過多專科團隊整合重症病人營養支持，經過本次進修經驗，期能使臺灣重症營養照護更加精進。

關鍵字 多專科團隊、重症照護、營養支持

研習過程

   在各重症加護病房的臨床見習包含：內科加護病房(Medical Intensive Care Unit, MICU)、外科創傷加護病房(Surgical Trauma Intensive Care Unit, STICU)、燒燙傷加護病房(Burn Intensive Care Unit, BICU)、心胸外科加護病房(Cardiothoracic Surgical Intensive Care Unit, CTICU)、神經內外加護病房(Neuro Intensive Care Unit, NICU)，參與每日早晚巡房，與醫院營養治療小組(Nutrition Support Team)討論病人營養處置(nutrition rounds) 。

　　參與UCH院內各種臨床營養支持營養相關會議如: 跨領域營養委員會議(Interprofessional Nutrition Council meeting)、臨床營養科月會(grand round of clinical nutrition）、移植個案討論會(transplantation selection meeting)、併發症與死亡病例討論（morbidity and mortality conference）。

臨床見習

　　此次申請重症營養照護進修地點為科羅拉多大學附設醫院(University of Colorado Hospital, UCH)。科羅拉多大學附設醫院原本共525床，於2016年2月擴建成為620床，均為單人床位，共有120床加護病床。設有聞名全球的多學科醫療中心：癌症中心、消化中心、心臟中心、移植中心、血管中心、眼科中心、糖尿病中心等等。且UCH不但是研究急性呼吸窘迫症的醫療重鎮之一，同時也是全美排行第二名的胸腔及重症專科醫師的訓練機構，重症加護設置有內科加護病房、外科創傷加護病房、燒燙傷加護病房、心胸外科加護病房、神經內外加護病房、新生兒加護、兒科加護等多種重症加護病房。

科羅拉多大學附設醫院

　　Paul E. Wischmeyer 教授，是美國重症營養之專家，撰寫美國重症營養照護指引，並擔任美國燒燙傷協會多中心“營養介入降低嚴重燒燙傷病人之感染率與死亡率”研究之主持人。他本身為麻醉科專科醫師，且從2002年開始擔任UCH營養支持小組負責人(Director, Nutrition Support Team)，對於臨床重症營養支持與燒燙傷照護經驗豐富。於見習期間，除了跟著教授於不同內外科重症加護病房見習，觀察臨床之作業外，也安排我跟著不同加護病房的營養師，了解營養師在不同重症醫療團隊之角色與臨床實際作業，對重症營養支持照護之整合，期能使臺灣重症營養照護更加精進。

Paul E. Wischmeyer 教授

見習經過

　　UCH的營養部門是第一次收到他院營養師臨床進修的申請，從來沒有接觸過已經有工作經驗的營養師，所以對於我想見習的部分，從開始申請時來往信件的討論，到我抵達UCH後的見習安排，每位營養師都熱心地與我討論我的學習目標與期望達到的目的，他們也非常好奇臺灣的臨床照護是如何執行，除了訝異於臺灣居然有近3000床如此大型的醫院，與在去年六月發生的大型公安事件”八里塵爆”後產生近500名的燒燙傷患者，我們是如何達到如此傲人的照護成效。所以在臨床見習的過程中，無論臨床營養師或醫師都想知道我對病人的營養建議與處置的做法與意見，此次除了臨床見習之外亦達到經驗交流的目的。

科羅拉多大學附設醫院營養師群

(一)重症臨床照護

　　在加護病房裡造成營養不良的問題除了疾病的嚴重程度外，攝入量不足(underfeeding)是另一個主因，過去研究顯示重症病人於入住加護病房期間，平均僅能獲得熱量需要量的50-60%，分析攝食未達到熱量目標的主因原因為進食中斷：由於許多檢查導致進食需中斷或延遲，或為醫護人員的臨床處置不恰當造成攝入量的不足。針對這些造成的攝入量不足原因之不同，UCH在各不同類型加護病房有不同的應對措施。

1.內科加護病房
　　過去臨床監測病人灌食耐受性多以胃餘量(gastric residual volume, GRV)當作指標，因病人胃餘量過多發生嘔吐而導致吸入性肺炎的危險增加。從2013年Reignier等人的研究顯示:
無論是否規律的監測胃餘量對於病人嘔吐、吸入性肺炎發生率、感染率、死亡率都沒有差異，反而過度重視病人的胃餘量，會造成病人的攝入熱量顯著較低。
　　UCH從2015年的11月開始，於內科加護病房已停止規律監測病人的胃餘量，此舉並非不重視或忽略病人對於灌食的耐受性，取而代之的則是更著重於病人的腹部理學檢查與排便的頻率的監測。臨床上病人並沒有因為不規律監測胃餘量，而導致嘔吐或吸入性肺炎的發生率增加，反而增加了這些重症病人的攝入量，使營養目標達成率大幅提升。
2.外科加護病房
　　為增加病人的營養攝入量，外科加護病房採取減少進食中斷，如需檢查或腸胃道手術前後，儘量減少不必要之禁食醫囑(NPO)。在UCH經過多專科跨領域營養委員會議共識決議，進行在介入性放射線部進行診斷或治療前（如放置鼻腸管nasoduodenal feeding tube, nasojejunal feeding tube）不需禁食醫囑，直到病人被送出病房前都不需停止灌食，若需要開腸胃道手術之病人直到手術前四小時仍能給予清流或含葡萄糖的液體。手術後盡可能及早恢復灌食，試行於恢復室即開始灌食清流質，剛放置完的胃造廔或腸造廔管，於放置後4-6小時即可開始灌食，相較於目前我們的病人術後常常因擔心滲漏而使病人醫囑禁食長達3-7天，加上術前清腸等等，導致病人可能7-10天都處於嚴重攝入量不足之狀態。

(二)靜脈營養支持
　　過去美國靜脈營養支持的準則，相較於歐洲的建議起始的時間並不相同，根據歐洲重症病人營養指引當預期腸胃道無法灌食或禁食>3天應給予靜脈營養，而美國重症病人營養指引營養支持則建議腸胃道無法灌食或禁食>7天以上再給予靜脈營養。最大的考量點在於靜脈營養中脂肪乳劑的成分不同（美國只有黃豆油為主的靜脈脂肪乳劑，歐洲有魚油或橄欖油為主的靜脈脂肪乳劑，對體內發炎反應的影響不同）。
　　而在最新2016年美國重症病人營養指引則更新建議若病人為營養不良或營養不良高風險則建議可及早使用靜脈營養，但需小心限制黃豆油為主的脂肪乳劑、避免過多熱量第一週的靜脈營養熱量僅給予80%需要量、注意血糖控制(<180 mg/dL)。
　　UCH對於許多術後三天內無法灌食的病人，包括移植的病人都廣泛的使用，一但病人腸胃道可進食達需要量60%以上，則停止靜脈營養的使用。UCH的靜脈營養計算方式，起始給予醣類較為嚴格，目的為控制血糖並減少內皮細胞的氧化壓力，並降低再餵食症候群的發生機率，以身體需要最少的劑量(2mg/kg/min)開始。蛋白質直接以病人的需求量(1.2-2g/kgBW/day)開始，第一天即達到病人的需求量，並控制w-6脂肪酸輸注的量與時機，針對這些臨床指引UCH的靜脈營養使用對象、時機與計算給予熱量胺基酸方式與我們並不相同，值得討論與借鏡調整本院的全靜脈營養配置處方。

研習心得
　　以下將此次進修之心得，分臨床團隊合作與研究等兩方面分述之：
(一) 臨床團隊合作
　　在各不同加護病房裡，雖然病人屬性與疾病成因不同，但是在面對重症病人照護，醫師完全專職照護方式，只需專心在加護病房照顧病人，但每月只需專職照顧一週，其餘時間可兼顧臨床研究與教學等工作。營養師之人力全院525床共有32名專責病房營養師(不含門診營養師人力)，醫療人力上之配置十分充足，這樣充足的人力，在重症病人照護，營養師能參與每天早晚固定的巡房時間，整個團隊一起討論病人的狀況與未來治療的方向。

(二) 研究
　　許多研究都顯示病人營養不良很重要，會增加住院感染率、死亡率、多重器官衰竭、使用呼吸器的時間、與傷口癒合不良等等問題，但臨床上常見病人已經嚴重營養不良後，才開始去扭轉與改善病人的營養不良，如此需要耗費更多時間與資源去填補之前的不足，若能每天將營養當作加護病房病人重要任務與生命徵象之一，積極處理病人攝入量不足的問題，例如是不必要的禁食醫囑或進食中斷。
當然在執行上各專科可能存有不同的意見，所以UCH成立跨領域營養委員會(Interprofessional Nutrition Council meeting)，集結不同專科醫師成立共識委員會，定期召開共識會議與修正臨床指引。

建議
　　綜合臨床見習之觀察與Paul E Wischmeyer 教授、該院臨床營養師討論所得，針對未來可考慮的措施如下：
1.在美國照護重症病人的營養師需經重症專科營養師(Certified Nutrition Support Clinician ®,CNSC®)訓練，經訓練核可後始能專責負責加護病房照顧。未來臺灣也應朝專業培育發展，推動重症專科營養師之人才培育。

2.推行實證醫學，設立醫院之臨床照護協議，有實證依據的治療，既可提高醫療水準，也能減少臨床操作之不一致。

3.加強與各科合作溝通，參酌UCH的經驗，各科之間緊密的交流配合，UCH的營養師可以直接開立飲食處方、營養補充品、管灌飲食配方、靜脈營養處方等，甚至消化軟便等藥物與營養相關的生化檢查等醫囑都可直接開立(如附件)，經開立後電腦系統會依指令傳送給指定醫師，經過審核後即生效，透過專業的分工，可有效提升臨床照顧品質及效能。

4.積極治療並與病人家屬溝通，提供適切的資訊也就是開始讓病人家屬參與醫療決策之過程(Shared Decision Making)，並建立醫病共識。在UCH的每日巡房不是在護理站討論病情及處置決策後再告知病人及家屬決策，而是邀請病人家屬一起參與團隊討論與臨床處置的決定包括，由住院醫師報告病人病史、狀況、與過去12小時內發生事情，主治醫師、護理師、營養師、藥師、呼吸治療師、物理治療師等一同討論隊病人的建議，並給予病人家屬充分的時間提出疑問與思考決策。也許在未來，能朝這樣的方向進行，減少醫病間因不了解而造成之糾紛。

5.見習期間也與該院之移植團隊接觸，在病人進入器官移植之評估後，各專科會與病人接觸會談，並召開篩選會議(selection meeting)來決定病人是否適合進入移植等待名單與先後順序，各專科提出自己對病人的想法與看法，經團隊討論形成共識。令我訝異於移植團隊對營養之重視，若病人營養狀況不佳，經團隊介入在營養狀況與身體功能仍未見改善之前不列入等待名單，移植團隊的共識：認為病人營養狀況不好，移植後的結果相對也不會好，所以從術前的營養評估、營養支持，至移植後的營養照顧營養師都扮演非常重要的角色。