紐西蘭重症安寧之觀察學習
護理部護理師 莊雅婷
動機
臺灣於2013年1月9日公布了安寧緩和醫療修正條例，新法條放寬了末期病人維生醫療撤除之條件。然而，隨之而出現的臨床現況，如：「安寧拔管」、「撤除維生醫療」等，對於醫療團隊、病人及家屬而言，其整體的照顧與面對過程是充滿挑戰的。筆者在加護病房工作，看到許多重症末期病人即便最終簽署了DNR，但因為身上插滿各式管路：氣管內管接呼吸器、葉克膜、24小時連續性靜靜脈血液過濾透析等…，這些重症病人是沒有辦法被收到安寧病房去住院的，只能採取「安寧共照」的方式，也就是說這些重症臨終病人，勢必是要在加護病房裡度過生命的最後時光，這就是為什麼我們需要「重症安寧」以達到「生死二相安」。
為何選擇紐西蘭？
紐西蘭是2015年全球80個國家中臨終病人死亡品質（Quality of Death）調查第3名。同時在拜讀過中外相關著作，包括：Joan Cassell的：「Life and Death in Intensive Care」，及國內陳秀丹醫師的：「向殘酷的仁慈說再見」，二位作者都曾親自拜訪過紐西蘭的加護病房，均大力推崇紐西蘭的生命末期照護品質。於是，有幸經陳秀丹醫師及其老師--紐西蘭重症退休醫師Dr. James Jadson的大力幫忙下，終於獲得奧克蘭醫院(Auckland City Hospital)之同意函，於2016年3月~5月至該院觀摩學習重症安寧照顧，為期三個月。
奧克蘭醫院簡介
奧克蘭醫院(Auckland City Hospital) 成立於1864年，至今年已有152年歷史，是紐西蘭最大的公立醫院( Publicly Funded Hospital)，也是歷史最悠久、最大的臨床研究機構，以教學及研究聞名，全院共有710床，總員工數超過7000人。
圖1. 午後陽光下的奧克蘭醫院門口
重症醫學部簡介(Department of Critical Care Medicine, DCCM)
奧克蘭醫院共有4個加護病房，筆者觀摩的加護病房其正式名為Department of Critical Care Medicine，簡稱DCCM，它成立於1958年，至今年已有58年，歷史和臺北榮總一樣悠久，是南半球最早成立的加護病房。DCCM提供成人內外科、移植和創傷(Trauma)重症照護，該加護中心共有14床，配有65個全職護理師，若加上兼職護理師共有90名，該加護病房護理師病人比為1:1。
心得
筆者經過三個月的觀摩，最大的感受還是在護理人力上面，1：1的護病比所提供的照護品質自然有所不同，他們的護理師獨立性更強，自己更換呼吸器管路、病人計畫性或撤除維生醫療的氣管內管拔管也是由護理師執行、設定CVVH 機器及上CVVH的Filter、主持家庭會議等，都在護理師的工作範圍內。
反觀本院在RCUA，主護護理師因為1：2.5的人力比，幾乎忙到沒有時間去參加家庭會議。RCUA目前有24床，配有50位全職護理師。若以相同床位數進行比較，RCUA的護理人力是DCCM的45%。觀察紐西蘭ICU護理師病人比1:1、病房護理師病人比1:4~6、安寧病房護理師病人比1:2~3，我眼中的醫療天堂也就是如此了，這真是我們目前所不能及的呀!但我們未必不能達到--如果我們加護病房的護理師病人比可以試著從1：2做起，同時臨床照顧、研究、教學，三者上班時數分開，這樣臺北榮總也可以逐步打造成為東南亞第一個醫療天堂。
紐西蘭對於生命末期照顧是充滿人性化與尊重的，醫療團隊會以病人最大利益及舒適為考量，透過多次家庭會議的功能，達到與家屬充分的溝通，也多能創造雙贏的醫療結果。擁有充足的人力，自然能將重症安寧護理做得更加深入及完善，他們對於病人及家屬臨終照護(End-of-Life Care)特色包括：將病人移至空間較大的獨立病室，提供家屬舒適的陪伴環境。提供活動茶几，方便家屬喝水、喝咖啡，提供舒適且足夠的椅子給家屬。臨終病人的家屬可以依意願在加護病房病人單位陪伴病人過夜，24小時開放臨終病人之會客。
奧克蘭醫院很重視家庭會議，病人自住院到出院會開數次家庭會議(Family Meeting)，這對於醫病關係有很大的幫助，當病況是末期瀕死或醫療團隊建議撤除維生醫療時，家庭會議更是扮演著很重要的角色功能，是醫療團隊與家屬的橋樑，家屬也從中獲得支持與照顧。
在心靈上，奧克蘭醫院有6位受過專業訓練的全職牧師，負責提供所有病人家屬及員工的諮商及心理靈性照顧等，也有禮拜室讓他們尋求宗教上的需求與支持。病人往生後，他們加護病房會進行喪親追蹤(Bereavement Follow-up Service)，協助支持需要被幫助的喪親家屬，或轉介或再安排與醫師的家庭會議。他們進行喪親追蹤已經21年了，幫助許多喪親家屬再度站起來。
我相信，充足的照顧人力配置與教育，可以讓「視病猶親」更朝理想境界邁進，這三個月的收穫良多，僅以奧克蘭醫院的核心價值與大家共勉之--
「歡迎-很高興看到你，我們將你視為一個完整的人。
尊重- 我們尊重、培養和照顧彼此。
團結- 我們視病如親，一起組成高績效的團隊。
高目標- 我們朝向卓越、最安全的照護邁進。
(Welcome- We see you, we welcome you as a person.
Respect-We respect, nature and care for each other.
Together-We are a high performing team-colleagues, patients and families.
Aim High-we aspire to excellence and the safest care.)」
相較之下，本院做得比他們好的地方有：電子化病歷及感控措施的執行。願臺北榮總將來能夠成為像奧克蘭醫院一樣的醫療天堂，一個之於病人、家屬及醫護人員都是天堂的工作環境，也願臺灣未來的整體醫療能像紐西蘭一樣周全、充滿人性。
建議事項
- 可參考奧克蘭醫院的做法，ICU設立Runner制度(機動護理人員)，上班負責支援工作，如：重症病人要去作檢查的準備、緊急插管、CPR、或接新病人。
- 末期不插管的替代做法：在臺灣的加護病房中選擇不插管的病人，多以非侵襲性正壓呼吸器(Noninvasive Positive Pressure Ventilators)代替插管直到病人往生。建議可參考紐西蘭作法，以經鼻高流量氧氣治療(High Flow Humidified Nasal Interface, HFHNI)，輔以藥物作為末期臨終病人不插管的方式。此方法對臨終病人不僅較舒適，且護理師容易為他們進行口腔護理，病人不會有臉部壓瘡的問題，假使病人最後還能說話，也較方便口語表達，可增進重症臨終病人尊嚴與舒適。
- 關於家庭會議：建議硬體方面可增設專屬「家庭會議室」。軟體方面，則是建議資訊系統可增設＜家庭會議＞一欄，能方便所有家庭會議內容(包括新病人入院、安寧家庭會議、病況改變時….)詳細記載，那些家屬參加也可被詳細記錄。這麼做的好處是家庭會議紀錄分類清楚，容易找，不會被淹沒在數百筆的護理紀錄裡找不到。且詳細的病情解釋記錄，可做為法庭的證據，萬一有醫療糾紛時，有利於保障院方醫療工作人員。同時要降低護理師病人比，才能讓護理師能有時間參與及主持家庭會議，因護理師能在此一機會安撫家屬及評估家屬需求，實際提供心理支持，並提供更到位的照顧，如：請社工或宗教師介入，並追蹤後續。
- 建議重症醫療團隊能有心理師加入。
致謝
謝謝所有人的幫忙，我才有可能完成這個超乎我能力範圍外的不可能任務，包括：臺北榮總護理部王桂芸主任、胸腔部張西川主任、鄒怡真督導長、RCUA廖淑貞護理長及全體同仁給我機會。此外要特別感謝：宜蘭陽明大學附設醫院陳秀丹主任、奧克蘭醫院退休醫師Dr. James Judson，此行完全靠他們二位無私的引薦，我才能到奧克蘭醫院觀摩。另外要謝謝臺南奇美醫院奇恩病房：陳炳仁主任，在不認識我的狀況下，好心的回覆我這個陌生人的來信，告訴我這個地球上如果要看重症安寧應該去哪個國家、哪個醫院。還有我親愛的老妹，幫我修改從頭到尾所有的英文信件，你是我背後最大的支持。同時還要謝謝DCCM護理長：Heather、專科護理師(Nurse Specialist)：Merilyn、研究護理師Yan，你們在DCCM幫我很多。還要謝謝退休後移民紐西蘭的李月雲護理長及其先生、單子元醫師及其夫人、譚振晃醫師及其夫人愛娟老師、Nancy等，謝謝您們的照顧，您們啟發了我的視野與世界，我願意將在紐西蘭觀摩到的重症安寧經驗，分享出去，並把在紐西蘭所感受到的每一分溫暖傳遞下去!
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