臺北榮民總醫院學訊 - 自我照顧計畫於心衰竭病人的成效

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▍學訊第234期電子報第22期

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自我照顧計畫於心衰竭病人的成效

護理部劉慧玲護理長

李淑琴

張君如護理師

吳美珠副護理長

許淑娟護理師

摘要

背景:心衰竭病人不適當的認知可能會導致不適當的自我照顧技巧和自我照顧的信心不足。已知的文獻建議提供光碟或手冊教育心衰竭病人及合併電話或遠程監控提供諮詢可以有效的提升病人的自我照顧，降低再入院率和促進健康。本研究目的探討自我照顧計畫於心衰竭病人知識、自我照顧及身體功能的成效。

方法:以類實驗研究探討自我照顧計畫於心衰竭病人的成效。分派控制組(常規照顧) 75人，實驗組(自我照顧計畫) 56人。病人接受護理指導前後接受有關心衰竭自我照顧之知識量表的測驗。每位病人接受護理指導後於出院後接受三次[MS2] 的追蹤，了解心衰竭自我照顧指標和紐約心臟協會身體功能分級的改變。並追蹤再入院和死亡率。

研究結果:實驗組於心衰竭自我照顧的知識得分高於控制組。以一般線性模式重覆測量兩組病人於自我照顧的指標均有顯著不同。自我照顧的維持、自我照顧的管理、自我照顧的信心於自我照顧計畫完成後皆有顯著進步。出院後，實驗組於紐約心臟協會身體功能分級較控制組有顯著的改善。然而兩組病人於再入院率和死亡率沒有顯著差異。

結論:研究顯示自我照顧計畫可以促進教育目標和提升病人的自我照顧。

關鍵詞:心衰竭；自我照顧計畫；自我照顧指標。

前言

　　心衰竭是心臟疾病最後的階段，心衰竭的臨床症狀包括虛弱、疲倦、少尿、記憶力衰退、焦慮、頭痛、失眠、運動性呼吸困難、端坐呼吸和水腫¹。目前對心衰竭的治療，藥物治療心衰竭可以降低死亡率和罹病率。而有效的執行生活型態的改變可以減少心衰竭的症狀的發生和延遲心衰竭的進展²。研究發現有三分之二的住院是可以預防的，按時的接受藥物治療與在症狀惡化之前能早期尋找協助可以有效的預防再入院，所以，給予病人適當的護理指導，除了可以提升病人的生活品質外，也可以減少病人的再入院率³。自我照顧可以定義為個人提升健康，預防疾病或維持健康的能力，為了擁有安適感而有意願改變原本不利健康的行為⁴。自我照顧包含自我照顧的維持和自我管理⁵。心衰竭病人自我照顧的維持意指個人維持健康的行為，例如：少抽煙或戒煙、少喝酒、遵從服藥限制鹽分和水分的攝取，每天固定的時間量體重、規律運動和早期警覺心衰竭惡化的症狀，和定期接受疫苗接種⁶。心衰竭病人自我照顧的管理建立在確認和監測症狀、處理症狀和尋求協助。研究指出有20-46%的心衰竭病人遵守健康的行為較差⁷，但執行自我照顧的措施是可以提升心衰竭病人的自我照顧維持和管理⁸。當心衰竭病人有自信控制症狀和遵從治療處方，可以提升自我照顧的表現⁹。許多的研究一致呈現病人的自信會影響病人的自我照顧能力^10-13。多數的研究皆顯示心衰竭病人有接受自我照顧的措施，其健康結果會比沒有的病人其健康結果會較好^8.14-17。完整的出院計畫，涵蓋教育病人、定期訪視或電訪、遠程監控(telemonitoring)等方式提供諮詢，可以有效地提升自我照顧，降低住院率和促進健康^18-20。然而，目前我們對心衰竭病人尚無標準的自我照顧措施，提供給病人的資訊也是有限的。因此，我們建立心衰竭病人的自我照顧計畫，其包含了指導手冊和光碟。本研究目的是評估自我照顧計畫對心衰竭病人之知識的影響及對心衰竭病人的成效

2.研究方法

2.1研究設計

本研究以立意取樣分派病人於控制組或實驗組，研究結果進行前、後測之檢測。

2.2倫理考量

研究經倫理審查委員會審查通過後，讓符合收案之病人先填寫研究同意書後再進行研究。

2.3研究樣本

收集標準為：(1)病人意識清楚，年齡大於30歲，可以溝通，及能聽、說、讀、寫；(2)經醫師診斷為充血性心衰竭及胸部X光呈現肺水腫或左心室射出指數小於40%；(3)紐約心臟協會((New York Heart Association, NYHA)身體功能分級類屬I-III。共131位病人參與本研究，控制組(常規照顧)有75人，實驗組(自我照顧計畫)有50人。控制組有7位病人、實驗組有11為病人因無法配合出院後的定期電訪，因此未列入本研究結果之分析。

2.4研究工具

本研究的測量工具包括基本資料表，心衰竭知識量表和心衰竭自我照護指標。英文問卷先翻譯為中文，然後由具有雙語背景的專家確認與原意沒有差異。

2.5人口學特性

人口學基本資料表研究參考相關文獻，內容包含：性別、年級、左心室射出指數、NYHA身體功能分級、目前的診斷、罹病、再入院率和死亡率。

2.6心衰竭知識量表

參考Darren等所發表的15項知識量表²¹。心衰竭知識量表由病人自填或口頭詢問。問卷有選擇和是非題，得分越高對疾病的知識越高。

2.7心衰竭自我照顧指標 ( Self - Care of Haert Failure Index, SCHFI)

參考Riegel等人所發展的SCHFI 6.2版¹³，總共22個項目，其包括自我照顧的維持，自我照顧的管理及自我照顧的信心等3個面向。SCHFI的信效度在Riegele等人已檢測¹³，分數較高表示有良好的自我照顧。在本研究，自我照顧的維持、自我照顧的管理、自我照顧的信心之內在信度 (Cronbach)分別是0.87、 0.86、 0.90。

2.8 自我照顧計畫 (self-care program)

本研究的自我照顧計畫主要源自於Riegel的心衰竭自我照顧模式^9.13。首先，我們依循心衰竭的照顧準則²²及跨領域的研究成組人員對心衰竭病人的照顧經驗製作心衰竭病人護理指導手冊及光碟(國語版及台語版)^5-8。指導手冊的表面效度是0.92。其次，四位指導護理師經過護理指導及問卷內在一致性的共識訓練後，才給予病人進行護理指導及問卷測驗。實驗組的每位病人於入院一週內接受至少一天之個別性的自我照顧指導及訓練。訓練課程包含認識心衰竭、遵從藥物處方、飲食指導、遵從低鹽飲食、限制水份控制、運動指引、日常生活注意事項，及症狀評估和處理。完成上述指導後，病人出院返家攜帶心衰竭指導手冊、光碟參考，及在生活日誌紀錄每天的血壓、心跳、飲食、運動及症狀。指導的護理師於病人出院返家後的第一週、第一個月和第三個月病人出院返家後以電話追蹤了解自我照顧的情形，並依個別情形持續給予指導。

2.9常規照護

控制組的病人接受一般有關心衰竭的常規照護指導，主要著重於心衰竭的症狀和建議病人遵從心衰竭的治療。

2.10資料收集和結果測量

病人於護理指導前、後各接受一次的心衰竭知識量表測驗；自我照顧指標和NYHA身體功能分級於護理指導前(T0)、出院後一週(T1)、一個月(T2)、三個月(T3)各測量一次。同時也紀錄病人再入院和死亡率。

2.11統計分析

研究資料以數目及百分比或平均標準誤差呈現，以SPSS統計套裝軟體(SPSS Inc, Chicago, IL, 17.0 windows版)進行資料分析。推論統計以卡方檢定或獨立T檢定、Mann-Whitney U、線性模型 (General Linear model, GLM) 重複測量。本研究有意義之統計差異為p值小於0.05。

3.研究結果：

　　病人臨床資料及基本屬性如表1所示，實驗組的女性病人顯著多於控制組。整體而言，本研究的心衰竭病人，30天的再入院率是12.2% (12.0% vs. 12.5% 控制組vs.實驗組，p > 0.05)。兩組病人在心衰竭知識的學後測驗，皆呈現較指導前進步，但實驗組在心衰竭知識進步的得分較控制組為高 (表2)。自我照顧指標於三個月內的四次測量，經GLM重複測量分析兩組呈現顯著進步，實驗組於自我照顧維持、自我照顧管理和自我照顧信心呈現有反應的交互作用，代表自我照顧計畫於實驗組呈現有反應的正向影響。病人於出院後3個月之自我照顧維持的分數仍小於70分。實驗組在自我照顧的維持和自我照顧的管理於出院後三個月內的後續追蹤呈顯著線性增加，但控制組並沒有此效益 (圖1A和1B)。自我照顧計畫可以提升病人自我照顧的信心，如圖1C所示可以維持三個月。自我管理的項目中之執行治療也呈現組別的交互效應，顯示自我照顧計畫於實驗組有正面的影響。實驗組於執行治療之四次的連續測量為線性增加，但控制組則沒有顯著差異 (圖2B)。確認症狀和治療評估於兩組間並無統計差異，但兩組分別皆有進步 (圖2A和2C)。自我照顧計畫對病人的自我照顧行為呈現有意義的影響，且持續了3個月，特別是在自我照顧的維持，自我照顧的管理和自我照顧的信心。實驗組於出院後3個月內的NYHA身體功能[MS3] 分級的進步也較控制組顯著(表3)。

4.討論

　　健康照顧者的專業知識和技巧、諮詢的時間及社區支持都可能影響心衰竭病人的自我照顧。護理人員能夠提供有關心衰竭照護的正確資訊給病人，病人的生

活品質也能夠有所提升^{8, 23, 24}。我們的研究顯示健康照護者運用設計良好的指導手冊和光碟及時給予病人教育，可以傳遞有實證基礎的教育和提供諮詢。本研究兩組病人的心衰竭知識皆於教育後都進步了，然而實驗組較控制組顯著。此研究結果顯示實驗組接受指導手冊和心衰竭的知識的確顯著提升。自我照顧的定義為遵從服用藥物和生活型態的建議 (自我照顧的維持)，確認和監測症狀、和處理症狀(自我照顧的管理)^5.13。心衰竭是常見的慢性疾病，需要持續的自我照顧，許多的研究也證實有效的自我照顧介入措施可以提升心衰竭病人的自我照顧維持和管理行為^9-13。自我照顧維持的得分小於70分，表示病人在此部分的不足，Tung等人過去在台灣相關的研究顯示自我照顧維持的得分是70.7分²⁵，而我們的研究在自我照顧的維持雖然有進步，但得分仍是小於70分，自我照顧的維持低於標準平均值，主要是忘記服藥和限制鹽分的攝取，這有可能是缺乏照護技巧，需要再進一步了解原因。Todera等人²⁶強調增加病人的知識，辨識和處理症狀是治療心衰竭的根本，在本研究，實驗組在出院後三個月內的自我管理得分顯著高於控制組。自我照顧管理中的症狀辨識和治療評估在兩組是沒有顯著差異的。出院後三個月內的執行治療之平均得分於實驗組顯著高於控制組。綜合上述結果，本研究顯示自我照顧計畫呈現顯著提升了病人的自我照顧管理。自我照顧也受自我信心所影響¹³，然而並不是所有的研究呈現一致的結果。許多的研究呈現心衰竭病人足夠之自我照顧的信心，會有較好的自我照顧行為(自我照護的維持或自我照顧的管理)^10-12。在台灣，Tung等人²⁵報告自我照顧的信心雖然是足夠的，但自我照顧的維持和管理卻是不足的。大部分的教育計畫建議知識和自我照顧的信心可以預測自我管理的行為^27.28。本研究經複迴歸分析，自我照顧的信心有26.8%可以解釋自我照顧管理的行為。此結果與其他研究同時證明了自我照顧的信心，可以提升自我照顧管理的能力。大多數的研究發現透過電話或遠距的介入計畫可以提升心衰竭病人NYHA身體功能分級和生活品質，減少健康照護的成本^29.30。本研究，實驗組病人於出院後3個月內的NYHA身體功能分級也較控制組明顯進步。在美國，心衰竭病人30天的再住院率有10~50%，其變異性很大³¹。但研究指出完整的出院計畫及有計畫性的出院追蹤，~~可以降低~~30[MS4] 天再住院率為20-25%^31-33。本研究，兩組病人30天的再住院率和死亡率無顯著不同，而本研究病人在30天的再入院率平均是12.2%，較國際的30天再入院率25%為低，文獻也指出在病人出院後7-10天早期電訪可以降低再入院率³⁴，本研究兩組病人於出院後一週即開始接受電訪可以解釋其效應，且本研究的自我照顧計畫，提供健康照護的護理師不只是教育病人關心衰竭的疾病，更進一步引導他們如何管理他們的疾病。本研究，實驗組於3個月的再入院率和死亡率有低於控制組的傾向，但未達顯著差異。未來的研究需要再長期的追蹤，確認自我照顧計畫於再入院率和死亡率的影響。

結論

　　本研究結果顯示自我照顧計畫相較於一般常規照護可以提升心衰竭病人的知識程度，改善病人的自我照顧和NYHA身體功能分級。本研究自我照顧計畫合併使用指導手冊、光碟可以達到幫助病人的效益。因此，我們建議此教育計畫可以作為住院病人出院常規計畫的準則。然而，仍必須輔助定期的給予病人諮詢性的電訪以增加病人出院後的知識和有效的自我照顧。

致謝

本研究感謝臺北榮民總醫院研究經費的支持(VGH99C1-209)，誠摯的向參與本研究指導手冊、光碟進行效度檢測的專家們表達萬分的感謝 (潘如濱、常敏之、陳肇文、吳道正、董萃英、洪素鶯、方淑玲、廖秋月、林玉雪、王敏華、萬熙玫、古玉貞、張秀敏)。

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表 1病人的人口學和臨床特性

特性	控制組 (n = 75)	實驗組 (n = 56)	*p值
年齡 (歲+標準差)	62.7 + 15.3	62.9 + 13.7	0.48
左心室射出指數(% +標準差)	41.8 + 16.0	42.0 + 13.8	0.46
男性-人數(%)	58 (77.3)^*	31 (55.4)	0.008
入院時紐約心臟協會身體功能分級-人數 (%)			0.15
第一級	12 (16.0)	2 (3.6)
第二級	30 (40.0)	24 (42.9)
第三級	33 (44.0)	30 (53.6)
第四級	0	0
入院時服用的藥物-數量 (%) ACEI/ARB B-blocker ACEI/ARB+B-blocker 其它共病症-數目(%)	6 (8.0) 13 (17.3) 10 (13.3) 46 (61.3)	4 (7.1) 14 (25.0) 6 (10.7) 32 (57.1)	0.75 0.58
是	53 (70.7)	42 (75.0)
否	22 (29.3)	14 (25)
30天再入院-數量 (%)			0.31
是	9 (12)	7 (12.5)
否	66 (88)	49 (87.5)
90天再入院-人數 (%)			0.31
是	19 (25.3)	9 (16.1)
否	56 (74.7)	47 (83.9)
30天死亡-人數 (%)			0.47
是	0( 0)	0 ( 0)
90天死亡-人數(%)			0.74
是	2 (2.7)	1 (1.8)
否	73 (97.3)	55 (98.2)