醫言不合－臺灣臺中地方法院103年度醫字第11號民事判決心得

陽明大學實習醫學生 蔡坤庭

經過

　　民國101年4月16日乙女因雙眼患有增殖性糖尿病視網膜病變、右眼黃斑性水腫及右眼白內障之眼疾至A醫院檢查，甲醫師建議乙女施行雙眼雷射治療手術(下稱系爭手術)，並於101年4月23日、4月30日、5月7日、5月14日共施行四次系爭手術，並在101年5月14日又簽署A醫院眼科雷射治療同意書，且在此次雷射治療之後，甲醫師告知乙女：雷射儀器故障，可轉院做後續雷射治療。

　　乙女後續是否有至他院做雷射治療則未多作描述，但乙女於101年5月26日至B眼科診所檢查，結果為右眼網膜雷射結痂良好。乙女於101年6月11日至甲醫師門診回診，甲醫師檢查發現乙女士右眼已因增殖性糖尿病視網膜併發牽引性視網膜剝離，建議乙女需儘快接受玻璃體切除手術，乙女拒絕。5個月後（101年11月12日）乙女取得C醫院診斷證明書：「病名為：1.雙眼增殖性糖尿病視網膜病變；2.右眼牽引性視網膜剝離。」醫師囑言：「病患如上述，目前右眼視力為二十公分可數指數，屬法定失明（以下空白）」。103年3月18日乙女協同其夫提起民事訴訟。請求：精神慰撫金100萬元。

爭點1：甲醫師為乙女施行此手術是否違反醫療常規？甲醫師是否已無法避免乙女右眼失明？甲醫師施行此手術是否與乙女士右眼失明有因果關係？

  乙女主張：甲醫師指派助理進行系爭手術，手術過程痛苦，助理手術中不專心還接聽電話，有說有笑致乙女士右眼失明，甲醫師顯有過失。

  醫事審議委員會：(1)甲醫師建議病人接受黃斑部雷射光凝固術及全網膜雷射光凝固術，符合疾病治療之必要性及適應症。(2)雷射位置並未發現不當，至於雷射能量、時間、範圍及點數，依病歷病情研判，尚未發現甲醫師之處置有何疏失之處。(3)臨床上糖尿病視網膜病變病人接受雷射光凝固術治療後，仍持續惡化至失明之案例並不罕見。(4)其雷射位置並未發現不當，至於雷射能量、時間、範圍及點數，依病歷病情研判，尚未發現處置有何疏失之處。

　法院心證：(1)101年5月26日乙女前往B眼科診所就診，檢查結果顯示右眼網膜雷射結痂良好，顯示甲醫師所為之雷射手術治療順利且未造成傷害，故研判乙女士右眼失明應係糖尿病視網膜病變持續惡化所致。(2)C醫院函覆臺灣臺中地方法院檢察署102年1月25日函亦認為：「乙女右眼失明之原因應該是糖尿病視網膜病變引起，與雷射手術應無關係。」故已難認乙女右眼失明與甲醫師施作之上開醫療行為間有何相當因果關係可言。

爭點2：甲醫師為乙女施行此手術前，有無違反告知及說明義務？

乙女主張：系爭手術於101年5月14日進行至第4次療程時，A醫院才拿出1份雷射治療同意書要求乙女之夫簽署，但因乙女之系爭手術療程已進行至一半，無法終止，乙女之夫只能無奈簽署。

甲醫師主張：甲醫師於系爭手術前確實已盡詳告知及說明義務，乙女始同意進行系爭手術，且乙女於101年5月14日簽署雷射手術同意書為乙女士事後同意。但乙女士否認上情，應由甲醫師舉證以實其說。

法院心證：(1)醫療法第63條第1 項前段、第81條分別定有明文，醫師法第12-1條亦有明文A醫院及甲醫師須盡告知及說明義務。(2)乙女係於甲醫師為其於101年5月14日施行第4次系爭手術時，始簽署雷射手術同意書，故該同意書已無從證明甲醫師為乙女施行系爭手術前，確實將實施雷射之原因、可能發生之併發症及有無其他替代性療法，或治癒率等具體情形，讓乙女對其是否接受系爭手術一途，能有充分之瞭解與判斷。(3)沒有其他證據可以證明甲醫師於施行系爭手術前，有踐行向乙女或其配偶、親屬或關係人告知病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能不良反應。(4)甲醫師於系爭手術前，未盡其告知說明義務，應堪認定。

爭點3：乙女士能請求多少損害賠償金額？

乙女士主張：(1)系爭手術前並未告知乙女進行系爭手術可能產生之後遺症、治癒率，或其他治療方式。(2)對乙女進行系爭手術時，亦僅指派一名助理為之，致伊無法選擇不進行系爭手術及右眼失明，醫師顯有過失，彼此間確實有相當因果關係。(3)爰依民法第184條、第188條、第191條之3、第193條、第195條第1項之規定，請求甲醫師與醫院連帶賠償精神慰撫金100萬元。(4)聲明：願供擔保，請准宣告假執行。

法院判決：(1)甲醫師就其為乙女施行系爭手術前，違反告知及說明義務，顯侵害原告之醫療自主權，乙女就此部分依侵權行為請求A醫院及甲醫師連帶賠償15萬元，及自103年3月19日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息，自有理由，應予准許。(2)本判決所命給付之金額未逾50萬元，依民事訴訟法第389條第1項第5款規定，應依職權宣告假執行。被告就原告勝訴部分陳明願供擔保，聲請宣告免為假執行，核無不合，爰酌定相當之擔保金額宣告之。至甲就敗訴部分陳明願供擔保聲請宣告假執行，因訴之駁回而失所依據，不予准許。¹

  高等法院：三十萬元和解。^2-3

討論

　缺乏因果關係：本案雷射手術與失明結果間未有因果關係，為何仍要賠償？因為我國民法第184條：「因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任。」刑法14條過失定義，皆未提及事件之因果關係！故我國法院經常只要因過失導致之侵權，及有損害之事實，不討論因果關係，即可認定損害賠償。比照英、美法院貫徹「過失責任四原則」的審查與判定，令人唏噓。「過失四原則」包含照顧責任、違反照顧義務、因果關係、損害事實。四者皆成立才有過失損害賠償的責任。^4-6

  告知後同意：本案事後方簽同意書，此時告知後同意恐無助醫師規避法律糾紛。(1)民事層面，完整的履行告知後同意程序可能免去醫師負「侵害病人自主權」的追訴，其他情況下，如果病人或其家屬以侵害病人之身體權、健康權，甚或以契約關係為請求權基礎時，醫師仍有受到民事訴訟追訴之可能。(2)刑事訴訟層面，法界學者依法論法，病人的承諾固然可以免去醫師受到「故意犯罪」的追訴，因為病人的承諾屬於刑法三階理論下阻卻違法事由的其中一類，然而病人簽署的同意書僅是同意「進行醫療行為」的意思，換言之，同意書要給予承諾的客體是「執行醫療行為」這件事情，而非「失敗醫療行為（負面醫療結果）」。當醫療行為失敗之後，病人預先簽立的同意書並不能夠作為業務過失犯罪的阻卻違法事由。⁷

心得

  過失審查：研讀判決書時不解為何失明跟進行的手術無關卻仍然要賠償？在經過法條研讀後才發覺，我國現行之法條並未規範損害賠償之因果關係為必要條件，並進而認識到英、美法律與醫事審議奉行多年之「過失四原則」，在臺灣似乎未被法院甚至醫事審議委員會所重視，我們似乎要認真討論此原則適用於國內的可行性，不應再糊塗下去。⁸

  告知後同意：在學醫學倫理時認知到告知後同意為病人自主權之一環，但這次接觸到判決書及研讀相關資料後，才知道其在法律判決上的角色，以及依我國現行法律，告知後同意並不能作為阻卻違法事由。

  病人自主權：醫療相對於其他行業對於身體、健康的界線以及介入程度相當不同，越來越需要有專門法條做規範，當我們把「病人自主權」這樣的新觀念納入法院判決甚至法條之時，也需要將與其相關之民事刑事訴訟做一明確規範，方能避免濫訴，浪費司法資源以及打擊醫事人員士氣。

參考文獻

1.臺灣臺中地方法院103年度醫字第11號民事判決（民事第四庭）。

2.臺灣高等法院臺中分院104年醫上易字第3號民事判決。

3.老妻右眼失明 83歲榮民靠己贏官司。（聯合新聞網：2016-02-25 台中報導http://udn.com/news/story/7321/1523314）法務部 全國法規資料庫

4.葛謹：英國醫療糾紛判例之啟示，臺灣醫界，2008；51(8)：348-353.

5.Tan SY. Medical Malpractice. New Jersey。World Scientific。2006. 21-27。

6.Sanbar SS, Firestone MH, Buckner F, et al: Legal Medicine. (6th edition) American College of Legal Medicine. Philadelphia, Mosby (2004).

7.劉邦揚：「告知」並非萬能－醫療行為有關「告知後同意」法則之再定位。軍法專刊，2010；56(2)：168-178.

8.葛謹：共同糾正歷史的錯誤－不要再糊塗下去。臺灣醫界，2012；55（9）：508-510.