東京齒科大學進修-吞嚥治療及老人牙醫

口腔醫學部主治醫師 羅文良

摘要（含關鍵字）

　　2015年7月國發會推算，十年後，台灣將進入老年人口超過百分之廿的超高齡社會，速度是日本的一點六倍、美國的二點八倍、英國的七點三倍。老化速度全球第一。為因應台灣社會老年化，從政府至民間皆發起「長照運動」。但是對於銀髮族的口腔照顧，目前並無一致的共識，且國內七所牙醫學系均無教授老人牙醫學。吞嚥困難亦為銀髮長輩常常面臨的問題，因吞嚥問題造成的吸入性肺炎，更是老人死亡的主因。為積極培育將來所需的口腔衛生照顧人員，在尹書田基金會的支持下，於105年1月25日至2月5日前往日本東京齒科大學進修老人牙醫及吞嚥治療。並期望在最短的時間內在臨床及牙醫教育上加入老人牙醫的項目，以服務將來數以百萬計的銀髮族。

關鍵字：老人牙醫、吞嚥治療

一、目的

　　台灣人口老年化日趨嚴重，為因應台灣社會老年化，從政府至民間皆發起「長照運動」。但是對於銀髮族的口腔照顧，目前並無一致的共識。老人牙醫學未受重視，台灣七所牙醫院系均無老人牙醫學這門課。而日本在十幾二十年前便進入老年社會，對於老人牙醫及吞嚥的評估及治療也早在三十年前已經開始。所謂「前車之鑑、後事之師」，向日本學習老人牙醫學便在職心中留下懸念。後在因緣際會之下，藉由東京齒科大學山田好秋教授引薦，並在諸位老師的協助下，申請到尹書田基金會的支持，便有了此次東京齒科大學之進修行程。由於平日病人數目較多，便挑選了農曆春節前病人較少的時段，且跨月進修，以期減低對門診量和開刀病人數的衝擊。職也自願在大年初五就開診，以符合病人需求。

二、過程

　　申請進修時間為1月25日至2月5日。職便提前一天到達東京，這樣才能從容應付。第二天與東齒大國際交流部門的石崎小姐約在市川JR站，因為東齒大安排了他們在市川醫院對面的宿舍，提供給我再來二週要待的地方。下午我們回到了東京市內的東齒大水道橋院區，簡短會見東齒大井出院長後（圖一），山田教授便一對一教學，把他將近三十年的有關吞嚥的研究在一小時內傾囊相授。從大腦到咽喉，從診斷到治療。十分驚訝的是日本在三十年前便開始了吞嚥研究，台灣站在既有的知識上，更應急起直追。山田教授更自己研發了一個電刺激器，可從鼻孔放入，在眼睛直視下去刺激口咽後壁，讓相關肌肉收縮，達到主動訓練的目的。然而由於種種原因，山田教授的這項發明尚未在臨床使用，僅止於專利的申請。1月26日拜訪了東齒大千葉院區 Division of Dysphagia, Department of Oral Health and Clinical Science的石田 瞭教授。我們約在稲毛JR站，是去一位協調障礙症候群的病人家中進行吞嚥訓練。這位患者長期臥床，無法到醫院看牙科，且有吞嚥障礙。石田教授首先對家屬和病人閒話家常後，開始幫病人作肩頸按摩，接著按摩masseteric muscles 及 facial expression muscles, 目的是在加強吞嚥過程中的口腔期，以期達到lip seal。接著進行oral care，以小牙刷潔牙，輔助以病人自備的suction device抽吸口水，最後塗上 9000ppm的氟膠預防齲齒。再來以日語基本發音的a-i-u-e-o讓病人運動舌頭。再來前往一間local hospital平山病院為病人做吞嚥評估。在看病人前，先進行聯合討論會。成員包括：dentist、dental hygienist、speech therapist、nurse及營養師。聯合討論會的內容有病人最近全身狀況（包含TPR, CRP看病人是否有aspiration pneumonia）、各醫事人員的記錄。討論會約進行三十分鐘。接著去bedside看患者。如同第一位到府服務的患者一樣，石田教授首先會對家屬和病人閒話家常後，開始檢查吞嚥功能。RSST (Repetitive Salivary Swallowing Test): 以命令方式讓患者作有意識的吞嚥動作，以手指觸摸看thyroid bone是否有抬昇，及使用嬰兒用聽診器聽咽喉運動。 RSST 共四級 (0~3); MWST (Modified Water Swallowing Test):餵食痛患流動度高的jelly, 看是否有aspiration. 如果患者有氣切管，在jelly加入藍色食用色素,可從其side tube抽吸 (北榮目前沒有此種氣切管)，看是否有藍色液體被抽出。MWST共五級 (1~5); FT (Food Test): 餵食病人果凍或經酵素處理過的原形超軟食物，看病人是否嗆到。FT共五級 (1~5); 總評估則採用FOIS (Functional Oral Intake Scale)，共七級 (Level 1 to 7)，從regular diet (level 7)到鼻胃管灌食 (level 1)。在平山病院總共訪視六位病人。稍微用過午餐後，前往東齒大千葉院區約二十分鐘車程的安養院訪視二位患者。一位是無法發音的長輩，與我們的溝通是用日語五十音字板，患者比出幾個音，讓醫師及口腔衛生師用聯想的方式來了解。一開始一樣是請口腔衛生師做oral care，後來做閉緊嘴唇及發音訓練；第二位患者是dementia，由口腔衛生師教導病人做伸展運動，接著也是發音及做oral care。

　　1月27日石田教授、我與一位第二年住院醫師搭電車及公車上午到一位pharyngeal cancer的患者，提供全口假牙調整咬合的治療。也教導患者進行伸展運動，做thyroid muscle message，檢查RSST。隨即前往鄰近的local hospital安田病院。今天石田教授有準備軟式經鼻內視鏡為病人作VE (Video Endoscopy)，此內視鏡後端接上可無線傳輸訊號的 camera，將影像傳到iPAD上的App，便可同步錄影和在bedside與病人及家人解釋患者目前吞嚥狀況。安田病院總共看了七位患者。在下午二點半吃了五分鐘的午餐後又前往一位SCD (Spinocerebellar Derangement)患者家中做了VE及吞嚥評估。四點三十分回到東齒大水道橋院區稍微休息三十分鐘後，又搭著地鐵和電車訪視了二位患者，分別是治療齒頸部過敏和幫忙取模。當晚一直忙到八點才有空檔好好吃飯。1月28日東齒大安排我在口腔顎面外科看刀。當天的術式是SARPE (Surgical Assisted Rapid Palatal Expansion)。與北榮口外略為不同，但大同小異。值得學習的地方是全程錄影。晚上又從水道橋院區趕往千葉院區，他們自福岡請來一位優秀的OT (Occupational Therapist)。主題是輪椅的選擇，和長期臥床的患者的手部和腳部伸展運動（圖二）。與會的牙醫師及口腔衛生師均自費參與，對於在職的訓練相當熱衷。會場中有一位梅村義成醫師，是北醫牙科畢業的前輩，在日本執業超過三十年，其中擔任到宅看診也超過二十五年，為日本牙醫界中老人牙科的先鋒之一。為了到宅服務，特地買了一台大型van，所有牙科看診器械一應俱全。在會後的晚餐中，跟他學習到許多日本老人牙科的現況，是一位值得尊敬的前輩！1月29日當天的術式是Lefort I osteotomy 加上 BSSO (Bilateral Sagittal Split Osteotomy)。亦與北榮口外大同小異。不同的是他們在上顎的固定採用resorbable plates and screws。1月30、31二天參觀了東京近郊的柴又帝釋天佛寺和東京國立博物館。

　　2月1日是在千葉院區診察一位mental retardation小女生。今天的山本昌直醫師先與病人母親詢問進食狀況並對其進行觀察。全程在徵求母親同意並簽署同意書後採全程錄音錄影。由於問診診間非完全密閉，小病人對於四周牙科高速手機所產生的噪音無法忍受，便從喉頭發出聲響、以手肘敲擊桌面等動作來與之抗衡。待高速手機聲音皆停止後，小病人才開始以湯匙進食。山本醫師最後對母親再強調口腔衛生照顧。第二位患者則是開車前往20公里遠的 Chiba Central Medical Center (CCMC)。該院號稱medical center，但是無牙醫師。此處的患者是車禍受傷的長期臥床患者，山本醫師為病人施作VE，並評估RSST, MWST。與該院的護理師及營養師討論此病人進一步的nutritional support。下午亦在千葉院區診察一位cerebral palsy with tracheostomy小女生。山本昌直醫師也先與病人母親詢問進食狀況並對其進行觀察並採全程錄音錄影。由於小女生對於母親以外的人員有恐懼感，我們採取在門外觀察，小病人才開始以湯匙進食。山本醫師最後對母親再強調口腔衛生照顧及建議食物種類。由於CP患者肌肉協調不佳，山本醫師在評估MWST後，幫助訓練上下唇肌肉以利閉口。下午的第二位患者則是隨著杉山哲也醫師驅車前往15公里外的安養中心幫一位八十餘歲的dementia長輩補齲齒。由於病人配合程度不良，且是坐在沙發上接受治療，杉山醫師費了一番功夫才將上顎大門牙的齲齒以 hand instrument清除，並勉強補上glass ionomer。最重要的齒頸部塗氟也在兵慌馬亂中奮力完成。

　　2月2日再度與石田教授前往平山病院，也在小組會議後探訪上週評估過的病人，並作適時的口腔衛教及飲食建議。2月3日在石田教授的安排下，一同參與了五年級學生的舌嚥課程。內容也從吞嚥的原理、肌肉訓練、舌訓練、構音訓練、肩頸運動、食物種類，到口腔健康管理等。內容不少，但都很實用。課程中讓學生兩兩一組，互相實作。下午就讓學生到group house實地服務三位都超過九十歲的長輩。由老師先示範一次，接著由學生完成肌肉訓練、舌訓練、構音訓練、肩頸運動、口腔護理等。接近傍晚回到千葉院區，又跟著去看一位二十六歲舌癌患者。他為第三期舌癌，經腫瘤切除及接受同側頸部淋巴廓清術，同時以前臂游離皮瓣重建舌缺損。大久保真衣醫師以仙貝測試患者咀嚼及吞嚥能力，並將2x2紗布一端打結放入病人口中，教導病人練習舌尖運動。2月4日上午在千葉院區分別看了因車禍造成CVA的少女及Down syndrome的三歲小男生。石田教授針對CVA患者施以肩頸按摩、手部伸展、口腔按摩、張口練習及口腔清潔。而Down syndrome患者因為肌肉活動尚健全，治療重點便放在教導正確吃飯姿勢，及指導家長如何作口腔清潔。下午是到宅照護。第一位患者是progressive supranuclear palsy，此患者病情持續惡化中，目前尚可自行進食及吞嚥，但咀嚼功能不良，與家人討論後建議除自行料理的食物須煮至軟爛外，可採購現成之酵素處理過之食物，不需太多咀嚼便可吞嚥。同時幫患者進行上下全口活動義齒的組織面和咬合面的調校。並作肌肉訓練，以期加強咀嚼及吞嚥能力。第二位患者是dementia且臥床的患者，主要以海棉棒、牙間刷、舌背刷等進行口腔清潔，並於齒頸部較易齲齒之部位塗上氟膠。2月5日是此次進修的最後一天，除安排宿舍歸還事宜，並至東齒大校本部一一向此次安排進修的各級長官道別。於大年夜下午回到台北吃團圓飯。

三、心得

　　在日本當二週上班族，一樣的擠電車，一樣的在便利商店解決早、午餐，在宿舍裏煮著烏龍麵加青菜配啤酒和蛋。晚上泡在小小浴缸內去寒。假日去寺廟拜拜，去上野公園曬太陽。然而這次的日本行給了職相當大的震撼。不僅是在醫院看身障患者，更去了地區醫院、安養中心探視都超過九十歲的長者、甚至病人家中。有錢沒錢的都看到了。這當中彷彿看到了十年、二十年後的台灣，一個極度老年化的社會。台灣的牙科教育應當提早因應這個變化，而不再是一味地以植牙為王道。植牙是牙醫師必備的基本技能，但是老人牙醫教育的養成，卻是悠關國家福利醫療制度，教育主管機關責無旁貸。2015年7月國發會推算，十年後，台灣將進入老年人口超過百分之廿的超高齡社會，速度是日本的一點六倍、美國的二點八倍、英國的七點三倍。老化速度全球第一。本院在數年前成立高齡醫學中心，誠屬有遠見。在銀髮族的口腔衛生方面，也應配合發展，以期能達到全人照護的目標。銀髮族的晚年生活，不只要長壽，更要有尊嚴及品質。良好的口腔衛生，可以減少吸入性肺炎的產生；保存健康的牙齒或使用恰當的義齒，能讓長輩品嚐美味的食物；健全的吞嚥功能，使得長輩可以不用插鼻胃管，有尊嚴地度過餘生。其實這些都不是極尖端的科技或知識，但卻能讓一位長者安心快樂地走完人生！

　　日本在二十年前早已進入老年社會，它們的銀髮口腔照護也非一蹴而成。一樣是從牙醫師養成教育開始著手，配合提高到宅口腔治療、吞嚥訓練、食物衛教的給付，慢慢的讓更多牙醫師投入這份需要愛心及耐心的工作。當然基礎的建設也必須同時進行。包括軟硬體。軟體方面從「國民口腔衛生法」制定開始，硬體則是制定合乎規範的老人照護機構，及相關的醫材等。所有程序皆有ＳＯＰ可遵循。

　　另外一點可供台灣學習的是食物處理。銀髮族有時因缺牙或吞嚥問題而無法進食一般食物，目前我們的處理方式是進食流質食物或管灌食物，就心理層面看來，好吃的食物不僅是口感，連食物的外觀，也是促進食慾的方式。基於此項觀點，日本廠商便發展出了以酵素來處理食物，意即有食物的原有外貌，但入口後不需太多咀嚼便可吞下。當然為了符合不同需求，他們也發展了各式不同黏稠度的食品。維持食物食品原貌的軟化處理，應是我們努力發展的營養學工程。

　　此次東京齒科大學進修，感謝院方及尹書田獎助經費支持，口腔醫學部高壽延主任全力支持，口腔外科雷文天主任及科內同仁大力奧援下，方能順利完成。台灣的高齡化是必然的趨勢，也是我們將來所身處的真實環境。現在開始建立制度，積極教育下一代的牙醫師，屆時受惠的不正是我們嗎？

四、建議事項（包括改進作法）

職就各層面建議事項如下：

1.在口腔外科口腔癌患者術後照護：成立跨類別團隊，就手術前後吞嚥評估(Video Endoscopy, Video Fluoroscopy)、術後復健訓練及口腔衛生維護。成員為：口腔外科醫師、喉科醫師、膺復牙科醫師、營養師、語言訓練師、護理師及口腔衛生師。

2.口腔醫學院部身障牙科門診：除了牙齒重建外，對於飲食攝取選擇及肩頸、顏面肌肉訓練能更加著墨。

3.口腔醫學院部全人牙科住院醫師訓練：加強訓練吞嚥評估(Video Endoscopy, Video Fluoroscopy)、吞嚥復健訓練及口腔衛生維護。臨床上實作可從本院神經內科等臥床患者開始做起。已經有研究證實維持良好的口腔衛生可以減少吸入性肺炎之發生(Barnes, C. M. (2014). "Dental hygiene intervention to prevent nosocomial pneumonias." J Evid Based Dent Pract 14 Suppl: 103-114.; Shi, Z., et al. (2013). "Oral hygiene care for critically ill patients to prevent ventilator-associated pneumonia." Cochrane Database Syst Rev 8: CD008367.)

4.本院所屬之榮院歷來照顧榮民弟兄不遺餘力，居功厥偉。然為迎接將來的高齡潮，職建議利用本院所屬榮院腹地之便，提前規劃新一代的長照中心群 (可取名 US, Ultimate Society)，並可考慮與國內外知名廠商合作，建構銀髮醫療智聯網，形成”北榮標準”(Taipei VGH Standard)的台灣長照系統！

圖一

圖二