第六屆世界靑光眼大會

眼科部青光眼科主治醫師 鄺冬梅

摘要

　　世界青光眼大會是最具權威的國際青光眼會議，今年適逢第六屆，本次參加會議發表壁報及口頭論文Estimating the Lead Time Gained by Optical Coherence tomography in detecting Glaucoma before development of visual field defects (推估光學相干斷層掃描於青光眼診斷上領先視野缺損出現之時間) 。Optical Coherence Tomography 在青光眼的診斷及追蹤上越來越普遍，青光眼的表現通常以structural loss 比functional loss 先出現，OCT比傳統眼底觀察可以提供客觀的retinal nerve fiber layer thickness的測量，因此可以在視野缺損出現以前早期診斷出青光眼。參加本次會議除了得到一些新的知識外，有一些舊的檢查只有在教科書看到的如water drinking test又重新在臨床上運用。此外還碰到在美國進修時UCSD的Professor Felipe Medeiros 及進修時的舊同事。本次報告後獲得國際學者的熱烈迴響，在會議中討論一些議題，增加很多知識及思考廣度。此報告亦同時投稿Ophthalmology，眼科最權威的期刋並且已被接受。

關鍵字: 青光眼、optical coherence tomography、lead time

目的:

　　本次世界青光眼大會是青光眼科最權威的國際會議，參加的目的第一為發表硏究成果Estimating the Lead Time Gained by Optical Coherence tomography in detecting Glaucoma before development of visual field defects(推估光學相干斷層掃描於青光眼診斷上領先視野缺損)，此研究成果同時以口頭報告及壁報發表，口頭報告於一個新的session, Rapid Fire Session。此一session 每篇報告三分鐘，討論兩分鐘，把最新的研究結果報告，因此有更多的研究可以發表，於同一天有壁報展示，可以讓有興趣的聽眾更詳細的了解及討論。此外，本次參加會議的另一目的是溫故知新，像water drinking test ,已少應用於臨床上，由於它對於青光眼診斷價值不高，predictability不高，但是對peak intraocular pressure的correlation很高，因此又重新在臨床上應用。又如一些較新的觀念combined structure and function index被廣推廣。又如一些流行病學的發現，中山隅角閉鎖研究的發表。最後，參加此次會議的目的是跟以前在美國university of California, San Diego 的導師及同事碰面及交換心得和意見。

過程：

　　本次會議第一天是各國青光眼分會針對本土的青光眼重要議題作報告及討論。如從2001年至2010年隅角開放性及隅角閉鎖性青光眼的盛行率及發生率，高度近視病人青光眼的診斷與追蹤。

　　本人參加了巴西青光眼學會，其中最印象深刻的是一些OCT對於optic disc evaluation 的一些新parameter,及對於高度近視病人的青光眼診斷上的挑戰。這個題目我覺得印象很深刻，因為一般認為高度近視主要是在亞洲地區較多，可見高度近視已經成為全世界的重要議題。

　　6月7日參加了隅角閉鎖性青光眼的會議，everything you wanted to know about angle closure glaucoma by the Asia Pacific Glaucoma Society，此symposium主要定義隅角閉鎖及隅角閉鎖型青光眼，以OCT觀察隅角，隅角閉鎖的mechanism，雷射及藥物治療，以及選擇水晶體摘除及小樑網切除合併水晶體摘除的時機。

　　6月8日參加了Glaucoma as a two pressure disease session，其中強調intraocular pressure 及intracranial pressure之間的關係及非侵入性測量的方法。

　　會議的最後一天，6月9日報告Estimating the Lead Time Gained by Optical Coherence tomography in detecting Glaucoma before development of visual field defects (推估光學相干斷層掃描於青光眼診斷上領先視野缺損出現之時間)，Optical Coherence Tomography 在青光眼的診斷及追蹤上越來越普遍，青光眼的表現通常以structural loss 比functional loss 先出現，OCT比傳統眼底觀察可以提供客觀的retinal nerve fiber layer thickness的測量，因此可以在視野缺損出現以前早期診斷出青光眼。

實質影響或心得：

　　這次會議收穫很多，其中發表研究結果跟學者討論以後更深更廣的思考方向，早期診斷青光眼是非常具有挑戰性的，尤其是在沒有視野缺損的時候，另一方面視神經的觀察又較為主觀，正常視神經有很大的variation,而且正常的視神經與青光眼視神經又有相當大的overlapping，不容易區分。由於青光眼是全世界盲原因的第二位，早期診斷，早期治療非常的重要。OCT是一個輔助工具，可以提供視神經neuroretinal rim及視網膜神經纖維層的客觀定量性的測量。一般青光眼是以structural loss 先表現，根據文獻，平均來說，網膜神經纖維層變薄40％才會出現視野缺損。OCT雖然可以測量structure的變化，但是假如lead time是比視野缺損出現提早的時間不多，那麼OCT的幫助並不大，輔助檢查沒有意義。

　　同時，過往評估OCT的診斷準確度皆收納一些已經有視野缺損的病人，那麼診斷青光眼就很直接了當而明確，亦不需要OCT等輔助性的檢查。本硏究的目的是追蹤一群疑似青光眼的病人直到他們發展出最早期的視野缺損，並評估他們OCT的結果。同時，可以分析視野缺損好幾年以前的OCT的資料。這是一個觀察性的硏究，硏究組有75位疑似青光眼病人，在追蹤期間進行為青光眼，青光眼的診斷由連續三次同樣位置同樣程度的視野缺損確定。對照組以年齡及OCT的次數matched,對照組在追蹤期間視野檢查皆正常。我們利用time-dependent receiver operating characteristic curves 評估time-dependent OCT 在視野缺損前的診斷準確性。

　　在疑似靑光眼病人轉變成靑光眼時，青光眼組的網膜神經纖維層厚度為平均75um，在對照組的平均網膜神經纖維層90.6um，有統計上的顯著差異。而且在視野缺損出現以前8年兩組之間亦都有顯著統計差異。在視野缺損的時候，receiver operating characteristic curve 的面積為0.87，正如我們預期隨著視野缺損出現的時間越遠，doc 的面積越來越小，但是值得注意的是在視野缺損前8年的roc area仍然有顯著意義。

　　以OCT評估網膜神經纖維層的厚度可以於視野缺損出現以前偵測出青光眼。而且對於很多病人OCT可以比視野有非常長的lead-time偵測出青光眼。

　　本研究的目的只為評估OCT確實可以在視野缺損出現以前先測量到有青光眼的structural變化。至於是否在structural 有改變時即必須立即治療，或是提早治療是否能夠改善病人的生活品質或降低功能上的喪失必須進一步的研究及探討。

　　另一方面，water drinking test又重新廣泛被應用，water drinking test 雖然對於glaucoma的diagnostic predictability 不高，但與peak IOP 的correlation很高，由於很多病人在看診時眼壓不高但視野缺損卻一直進行，有研究認為應作diurnal IOP的測量，因為大部分人的IOP peak 在清晨，這個方法需要人力配合，如果可以借由water drinking test（5分鐘內喝1000cc的水）再測量眼壓以推估peak IOP, 確實方便許多。water drinking test 的另外一個用途是可以評估降眼壓葯物的效果。此外，硏究發現trabeculectomy後，相較於葯物治療組，water drinking test後，眼壓上升較少，較平穩。因此在臨床上water drinking test 應可多加使用。

　　此外，我還有學到structure-function correlation。

　　診斷及追蹤青光眼最直接就是數retinal ganglion cell的數目，但是目前科技上仍需突破。青光眼的診斷是以structure及function綜合評估。在青光眼的初期一般以structure表現，亦即optic cup 變大，neuroretinal rim變薄或retinal nerve fiber layer 變薄等。在advanced stage則visual field 的表現較明顯。主要是因為structure有floor effect, OCT 的最低值為40-50um 因為有glial tissue 及blood vessels。而視野因為是logarithmic scale ,在早期的表現被壓縮，advanced glaucoma則較會表現出來。臨床上structure及function常常有disagreement，因此發展出combined structure and function index把視野結果及OCT retinal nerve fiber layer thickness的結果綜合一個index，推估retinal ganglion cell number，於疾病的早期OCT的比重較多，advanced stage 則visual field 的比重較多，便於臨床判讀。

　　這次的會議收獲良多，除了發表研究結果，跟專家學者交流意見以外，更學到許多新的知識。