抗生素管理

一般內科主治醫師 黃鈴茹

摘要（含關鍵字）

　　抗生素管理為對抗抗藥性菌株的重要手段，而癌症病患的感染屬於困難診斷與治療的臨床困境，美國加州希望之城(City of Hope)以完善的癌症治療著名，因此於民國104年7月到104年9月進行三個月的臨床參訪，以了解國外抗生素管理與免疫力低下患者的感染管制控制，平日跟隨該院的感染科醫師進行感染科的會診，同時參加感染管制會議，並了解該院針對免疫力低下的患者所制定的各項感染建議指引，包含疫苗的注射、抗生素的預防性使用與臨床經驗性治療的建議準則。

關鍵字: 抗生素管理. 免疫力低下宿主感染管制控制

一、目的

　　近年來由於抗藥性菌株的增加與抗生素研發的速度減緩，抗生素管理已成為面對此重要議題的主要策略，雖本院已在2012年加入衛生署所主導的計畫成為抗生素管理示範中心，有效下降本院的抗生素使用量，然而實務上仍有許多可以改進的空間，美國加州為發展抗生素管理的先驅，在2013年率先通過法案要求加州所有急性醫院應在醫療品質委員會的監督下發展抗生素管理以促進抗生素的合理使用，同時癌症病患的增加，此類病患由於免疫力低下，感染病情往往困難診斷與治療，因此如何在此類病患進行感染管制與抗生素管理更是困難，加州希望之城為美國加州重要的癌症治療中心，因此安排三個月短期進修，主要觀察抗生素管理政策的實務運用與癌症病人感染管制的相關措施。

二、過程

　　希望之城(City of Hope)癌症醫學中心坐落於加州Durate, 該院歷史悠久，成立於1914年，原先是一個慈善療養院，成立的目的主要是為了收留結核病患，(1914年抗生素還沒有被發現，因此結核病無專一有效的治療)，因此有了希望之城(city of hope)的暱稱，隨著二戰的結束，抗生素的發現與臨床使用，使得結核病的發生率下降，因此療養院繼而轉型成為一家醫學中心，在1949年改名為City of Hope National Medical Center，之後則發展為一家全方位的癌症治療與研究中心，除了臨床的治療服務外，該院同時發展了諸多重要的癌症研究與臨床診斷技術，同時也是幹細胞移植的重要機構，到目前為止該院已經進行超過12000例幹細胞移植，具有超過300項專利技術，在臨床照顧部分，今年被美國新聞與世界報導評為最佳癌症醫院第13名，該院僅有185床，以優良的臨床照顧與研究發展擠身為美國優良的癌症照顧醫院實為不易，參訪的內容包含每日感染科醫師的會診，了解該院感染科的日常業務，參加該院例行的感染管制會議，了解該院的抗生素管理規劃，了解臨床藥師在感染科的實際訓練情況，參與藥師個案討論與論文選讀，於七月初參加加州感染症醫學會所舉辦的抗生素管理-實際應用研討會，了解目前加州抗生素管理的現況與臨床實例。

三、心得

加州抗生素管理

　　1311法案規定加州所有急性醫院在2015年7月1日前需發展抗生素管理委員會，其中註明此委員會必須是由醫師主導, 且此委員會成員需有感染科醫師或是經過抗生素管理訓練的藥師，此委員會必須回報醫院品質改善委員會抗生素管理的情況，此法案強調多職類(multidisciplinary)的合作與重要性，同時也強調委員會內需有經抗生素管理訓練的醫師或是藥師，強調了藥師在抗生素管理的重要性，另外過去認為抗生素管理為節省醫療支出的手段，目前則是認為抗生素管理乃醫療品質的重要指標。

抗生素管理的落實與推動

　　加州衛生管理機構(CDPH, California department of public health) 為了推廣抗生素管理，除了積極參與法案的制定，同時也跟州內許多醫院合作，與本院2012年加入衛生署抗生素管理計畫類似，加州計畫選定了49家規模不等的醫院進行抗生素管理，將抗生素管理的策略依執行難度分為基本策略(basic program), 中階策略(intermediate program), 高階策略(advanced program)，根據醫院的規模大小各家醫院選用不同的策略來進行抗生素管理，計畫強調需根據醫院的特性來發展，同時該計畫亦設有一個完整的網站，提供各醫院查詢資料，同時也附上焦點(spotlight)醫院的聯絡方式與該院所進行的抗生素管理策略，這樣的做法可以達到同儕學習的效果，也讓尚未開始進行抗生素管理的醫院可以得到前人的協助與經驗發展抗生素管理。

希望之城的抗生素管理政策

　　該院的抗生素管理政策主要為追蹤性審查(prospective audit), 少數品項須事先取得抗生素管理小組的授權(prior authritization), 當臨床符合使用指引規範可進行抗生素開立，但須在病歷上註明使用的適應症，負責該樓層的臨床藥師發現此項抗生素醫囑時需進行審查，如發現不符合適應症的使用則通知臨床照顧人員或抗生素管理小組，由小組的藥師或是醫師進行了解，是否可以使用該項抗生素，該院強調臨床醫師與管理小組的溝通，如臨床照顧人員與管理小組有嚴重的分歧則需通知感染科主任或是醫療品質為員會的主席進行裁示。感染管制部分，除了抗藥性菌株的抗藥性比率外，該院同時也將各菌株的感染率算出，能使與會人員清楚了解各菌株在院內感染所佔的比重，針對需要做特殊防護的病人在門口由主護負責標示, 設有完整的防護裝備提供臨床人員使用。在培養檢體部分，該院檢體別分類詳細，有助於經驗性療法與該院臨床建議指引的制定，血液培養區別成周邊血管，PORT-a, HICKMAN, PICC等類別，詳細的分類有助於菌株資料的分析。

　　由於希望之城是癌症醫院，該院的病患多為免疫力低下，容易有感染的問題，抗生素使用量大，該院在對抗偽膜性腸炎採取了主動篩檢的作法，當病人住院時即進行腸道感染的隔離，並檢查是否帶有clostridium difficulte，如無帶菌則解除隔離，如有帶菌則繼續進行隔離，是否需要治療則由臨床醫師判定，經由這樣的措施該院將原先偽膜性腸炎的發生率下降了 有一半，成效十分良好，足以借鏡。

　　抗生素使用預設天數，該院轉換醫院的醫令系統，在過去功能在不同的系統內，最近開始進行整合，然而整合的過程中將藥品的預設天數全部改為6個月，然而對該院的抗生素使用量無明顯的變化，主要的原因是因為美國住院的費用實非昂貴，因此當病人的感染控制穩定，可以讓病人出院，進行在家注射抗生素，藥物則由病人住家附近的相關藥局提供，由於大部分的病人住院天數不高，拉長抗生素預設天數對該院的抗生素使用量無衝擊。

　　臨床藥師的訓練，希望之城有接受藥師畢業後第一年與第二年的訓練計劃，在當中有一個很特別的部分是臨床藥師在第一年需要到感染科來跟著感染科醫師一起去看病人，當有會診來的時候，藥師需要去收集病人的臨床資料，並與感染科醫師討論用藥的合理性，在第二年如果藥師有興趣往感染科發展成為抗生素管理的藥師則在第二年的訓練會加重這個部分。

四、 建議事項（包括改進作法）

1. 在抗生素管理的部分，該院訂有詳細清楚的抗生素使用的時機，讓臨床醫師與臨床藥師在使用與審查抗生素時能有所依據，在規範外的使用則需要感染科醫師同意，因此在人力的配置上與本院比較較為有效率，本院的抗生素管理在管制性抗生素的部分則是上班時間由感染科醫師先行處理後再由藥師審查，一方面臨床藥師的腳色會較為不明顯，感染科醫師審查的重點應在適應症，對於已經有明顯適應症的個案應可交由藥師審查，對於沒有明顯適應症或是使用有問題或是較為負責的個案才由感染科醫師進行審查，才可有效運用人力，同時這樣的模式也可以用來強化臨床藥師的腳色，達到專業分工的境地，因此我們應該考慮選定單一科別針對確定感染部位的感染症來試行這樣的制度，並將目前根據樓層分配感染科醫師的責任區改成分為科部，除了方便程式撰寫外，也可以就科別來推行適當的抗生素管理政策，當成效良好時可以考慮增加適應症與藥物的種類，並推行到全院，甚至可以讓我們醫院成為抗生素管理藥師的訓練機構。
2. 抗生素管理的概念目前在國際上已被認為是重要的衛生管理政策，然而在台灣這樣的觀念不普及，目前只有有參與計劃的相關人員了解重要性，因此應進行更多的教育訓練，除了醫療人員外也應讓民眾有這樣的概念，在該院參觀時注意到該院除了重視專業人員的教育訓練外，也十分重視病人與家屬的教育訓練，例如洗手的時機，呼吸道感染對病人的影響的，當你的病人了解洗手的重要性，相信所有的醫療照顧人員都會在正確的時機進行洗手，進而變成一個文化。
3. 培養檢體分類的詳細度，本院的檢體分類有限，當要尋找特定部位的感染十分耗時，以腹水而言，我們有臨床懷疑腹膜炎進行抽水的個案，也有執行腹膜透析的個案，也有開刀進行取樣的個案，如能進行較為詳盡的區別，未來能有統計分析可以提供給我們在制定本院經驗性療法的重要參考。
4. 該院病人的特性，因為是癌症病人，因此對於點滴藥物注射的需求度高，還有反覆使用的需求度高，大部分的病人是使用port-A的皮下注射器，有部分的病人當需要使用中央靜脈注射時則是選用PICC而非本院常用的hickman，根據該院的經驗PICC感染的情形少，PICC的技術較為簡單，拔除管路也較為簡單，這可能可以考慮在本院類似的病人執行。

附錄

一、Best hospital for adult cancer in US in 2015 (by U.S. news and world report)

http://health.usnews.com/best-hospitals/rankings/cancer?page=2

二、Practical antimicrobial stewardship: Implementation and expansion in Healthcare Facilities

三、抗生素管理的九大策略

1. Basic Program
   1. Institution specific antimicrobial stewardship policy and/or procedures adopted
   2. Physician-supervised multidisciplinary ASP committee or workgroup convened
   3. ASP support provided by a physician or pharmacist with antimicrobial stewardshop training from a recognized professional organization or post graduate education
   4. ASP activites routinely reported to hospital quality improvement committees
2. Intermediate program
   1. Annual antibiogram developed (using CLSI guidelines), distributed to medical staff, and follow-up education provided
   2. Institutional guidelines for the management of common infection syndrome adopted (e.g., order sets, clinical pathways, empiric antimicrobial therapy guided, etc)
   3. Usage patterns of antibiotics (determined to be important to the local resistance ecology) monitored using defined dauly dosing (DDD) of days of therapy (DOT)
   4. Regular antimicrobial stewardship education provided to hospital staff and committees
3. Advanced program
   1. Antimicrobial formulary reviewed annually and changes made based on local antibiogram
   2. Prospective audits of antimicrobial prescriptions performed and intervention/feedback provided
   3. Formulary restriction with preauthorization implemented

From:http://www.cdph.ca.gov/programs/hai/Pages/antimicrobialStewardshipProgramInitiative.aspx