肺臟移植

胸腔外科主治醫師 徐博奎

摘要

　　肺臟移植在本院發展未臻成熟，因此在今年五月至十月於加拿大多倫多醫院進行肺臟移植進修，該院曾於1983年完成首例成功人類肺臟移植，現今仍是全世界肺臟移植首屈一指的中心，許多新觀念及作法帶領著肺臟移植的進展，此次進修重點除了外科手術技術之外，還包括併發症處理，及現今流行的體外肺臟灌流技術(EVLP)，內科方面涵蓋急性加護病房照顧，長期追蹤，移植免疫及慢性肺臟功能缺失(CLAD)的觀念學習。另外，亦參與肺臟移植動物實驗，了解肺臟移植相關基礎研究及發展中的新治療方法。成果豐碩，期能學以致用。

關鍵字: 胸腔外科，肺臟移植，多倫多

一、目的

　　以往認為肺臟移植手術風險高，術後病人存活率不高，但根據國際心肺臟移植學會的統計資料，近年來肺臟移植在捐贈器官使用率及受贈者存活率上均有顯著進步，原因除了外科技術的成熟，移植免疫的進步扮演很重要角色;本院在多年前雖曾進行亞洲第一例肺臟移植，但近年發展並不算順利，雖然已有兩名胸腔外科醫師具肺臟移植醫師資格，但執行起來仍常有人手不足之感，照顧上也顯生疏，基於以上種種因素，儘管肺臟移植在國內市場不大，仍毅然決定前往世界肺臟移植的發源地，執現今世界肺臟移植牛耳的多倫多綜合醫院，進行現代肺臟移植的進修學習，目的在學習肺臟移植的臨床照顧，包括移植前評估，移植手術技術，移植後照顧，及肺臟移植免疫學。

二、過程

　　此次進修學習在申請階段頗為匆促，年初決定後即向多倫多醫院移植主任Dr. Shaf Keshavjee申請訓練計畫並向榮陽計劃進修申請經費補助，在四月底赴加拿大後於五月正式開始肺臟移植訓練計畫，內容涵蓋捐贈者取肺手術，受贈者植肺手術，以及現今最新的體外肺臟灌流技術，在沒有移植手術之時，亦參與加護病房的例行查房，學習移植前後的重症照顧，還有移植內科的查房及學術活動，重點在於肺臟移植免疫的學習，及移植後的追蹤照顧，除此之外，也參加移植相關的基礎研究討論會，了解肺臟移植相關實驗設計及動物實驗方法.平心而論，在進修前對肺臟移植僅有書本上的知識，進修後對於肺臟移植的臨床照顧，及對現今肺臟移植學術研究的重點的掌握度均大幅躍進，可謂收穫豐碩。

三、心得

　　第一例成功的人類肺臟移植於1983年在多倫多綜合醫院(TGH, Toronto General Hospital)完成，起初成員包括Dr. Joel Copper， Dr. Alex Patterson，及Dr. Griffin Pearson，但在肺臟移植的成功之後，這些醫師陸陸續續離開TGH，所幸，在現任TGH手術室主任Dr. Shaf Keshavjee的出現，使得TGH的肺臟移植可以繼續壯大，在2008年開始體外肺臟灌流(EVLP， ex vivo lung perfusion)臨床應用後，年度肺臟移植手術量在2013年達到132例的歷史高峰，在全世界已是首屈一指的肺臟移植中心。

　　現今TGH屬於多倫多城市大學健康醫療網(UHN, University Health Network)的一部分，此醫療網除TGH外，還包括瑪格莉特公主癌症中心(Princess Margaret Cancer Center)，多倫多醫院西院區(Toronto Western Hospital)， 及多倫多復健中心(Toronto Rehabilitation Center)。在學術上，於多倫多大學(University of Toronto)有密切合作。

　　TGH的胸腔外科分為一般胸腔外科組及肺臟移植組，共有七位主治醫師，其中六位參與肺臟移植輪值，一般胸腔外科組有獨立的研究員，住院及實習醫師，而肺臟移植組也有獨立的研究員，但無住院及實習醫師.一般病人在肺臟移植內科接受評估，決定是否登錄移植候選名單(listing)，當有捐贈者(donor)時，由外科輪值醫師決定是否採用器官，及挑選適合的受贈者，手術後由加護病房團隊負責重症相關照顧，移植內科醫師負責免疫抑制劑及抗生素的使用，出院後則繼續由移植內科醫師追蹤，並安排復健。

　　在TGH的進修內容，外科方面包括肺臟移植手術技術及併發症處理，其中最特別的便屬EVLP。EVLP早在西元2000年由瑞典醫師Dr. Stig Steen提出，用於評估捐贈肺臟的品質，而此技術在Dr. Shaf Keshavjee及Dr. Marcelo Cypel的鑽研下達到成熟，重點在於可進行長時間(長達12小時)的EVLP(早年只能進行1~2小時EVLP，且常有肺水腫併發症)，不只能更精準評估肺臟的品質，也開啟體外肺臟修復的可能性，他們在西元2008年發表於新英格蘭雜誌(NEJM， New England Journal of Medicine)的研究成果，開啟世人對這項技術的關注，EVLP是現今肺臟移植的顯學，也是許多high volume center必備的技術，主要應用於不確定捐贈肺臟品質時的評估，敝人在進修期間，參與30例臨床EVLP，對於技術本身，數據判讀，及肺臟品質判定均有很大收穫，並參加EVLP動物實驗，了解藉由EVLP進行肺臟修復治療(如基因治療)的可能性。

　　內科部分，最重要的便是移植免疫及慢性肺臟功能缺失(CLAD， chronic lung allograft dysfunction)兩部分。肺臟移植免疫是外科醫師最生疏的部分，因此是我修習的重點，一般而言，肺臟移植免疫的觀念追隨著腎移植免疫的觀念，現今各主要肺臟移植中心均有各自對抗排斥的標準流程，包括初期免疫抑制劑的使用，急性細胞性排斥(ACR， acute cellular rejection)及抗體相關排斥(AMR， antibody mediated rejection)的診斷及治療，到最後CLAD時的處理及再移植(redo-transplant)的評估等等，這次進修花非常多的時間向肺臟移植內科醫師請教這些問題，了解排斥的原理及藥物使用的原則，現在對這部分已不陌生，我想是最大收穫。

　　另外，CLAD也是肺臟移植方面新的觀念，以往認為肺臟移植的殺手便是慢性排斥，會造成阻塞性細支氣管炎症候群(BOS， bronchiolitis obliterans syndrome)，但新的觀念認為BOS可能並非單純的排斥，而用一個用大的觀念CLAD來定義，而CLAD中除了BOS外又有一大類為以限制型肺功能障礙表現的RAS (restrictive allograft syndrome)，進修期間，亦花很多時間，針對接受過肺臟移植後產生CLAD的病人，探討其分型，診斷，及處理方式。

　　總而言之，敝人非常慶幸有這次機會，在TGH進行肺臟移植進修，涵蓋外科，內科的訓練計畫，在接觸肺臟移植時的信心度大大提升，期待能學以致用，壯大本院肺移植的實力。

四、 建議事項

　　榮陽卓越人才培育計畫的優勢在於審查快速，進修計畫可立即執行，此次進修非常感謝各位師長及衍俐的協助，非但使此次進修計畫順利成行，並迅速得到補助。然而經費限度是敝人認為可以改進的地方，加拿大多倫多生活水平頗高，多倫多綜合醫院地處市中心，若要居住在醫院附近(因移植常為急診手術，且常在半夜開始或結束)，單是房租便將補助耗盡，因此如何更適宜的決定補助經費是建議改進事項。