天旋地轉--談眩暈

台北榮總耳科 蕭安穗醫師

頭暈是一種症狀，而不是一種疾病，大部分的頭暈與內科疾病有關，譬如貧血、姿態性低血壓等等。有些人蹲著站起來時會覺得頭暈，這種姿態性引起的頭暈很常見，通常不太嚴重，與耳鼻喉科的關係也不大，因此略而不談。本文強調的頭暈為一種天旋地轉的感覺，眩暈者會覺得外面的景物好像在晃動，這種情形我們特別稱之為「眩暈」。之所以要合併「眩」「暈」兩字，就是要形容那種天旋地轉的感覺，「暈」只是頭昏，許多疾病都會造成頭昏，例如感冒、或僅僅血壓升高，都會令人感覺頭昏，這類頭昏並不會有「眩」的感覺，也就是「旋轉」的感覺。

「眩暈」的毛病在中國古代醫書上很早便有記載，東漢《說文解字》上提到：「眩者乃目無常生也」，意指眼振，也就是眼睛會晃動；「暈者乃日月四周之光氣」，光氣乃形容周遭景物浮動的感覺，所以眩暈者會感覺天旋地轉，好像踩在棉花上走不穩的感覺。《黃帝．內經》也提到：「腦轉則引目系急，目系急則目眩以轉炎」，也是形容眼睛跳動。因為眩暈會造成周遭景物看起來浮動、扭曲，所以像西洋史上著名的荷蘭畫家梵谷，自中年起即為眩暈症所苦，看到什麼就畫什麼的結果，形成他的畫呈漩渦狀的特殊繪圖風格。

 

平衡機制

造成眩暈的原因與乎衡器的失調機轉有關，在門診時，常有病人提出眩暈是否與平衡系統有關？是那一部分的平衡系統受到影響？什麼原因會影響到平衡系統？諸如此類問題都將在本文中獲得答案。

直接或間接影響平衡的器官，包括內耳、眼睛、小腦、大腦及其他身體組織，有些人坐車時看到窗外移動的景物或看到事物很快地旋轉時，就會開始覺得頭暈，證明眼晴是處理平衡的重要器官；另外還有皮膚、肌肉深層的感覺神經也會因外界的刺激，做出平衡的反應；小腦是非常重要的乎衡器官；大腦是處理身體所有訊息的總部，當總部出現問題，無法處理訊息發號司令時，可能就無法改善眩暈狀況，而使人整天處於眩暈的狀態；反之，如果大腦的功能是正常的話，由內耳及眼睛其他器官影響平衡所引起的眩暈，可以經由大腦的調整作用慢慢地受到控制而逐漸痊癒。內耳引起的眩暈或頭暈幾乎都能夠自行痊癒，那是因為我們的大腦會去協調，如果是中風、腫瘤所引起的眩暈，由於大腦本身就已經有器官損傷，造成無法正常發號司令，眩暈狀況也就無法獲得改善，通常會變成終年性，並且會持續非常久的時間。

與本文主題息息相關的是我們的內耳部分，首先簡單介紹耳朵的構造組成，耳朵分為三個部分：內耳、中耳、外耳，外耳主要包括耳蝸及外耳道，主要作用是收集聲音，外耳鼓膜則擔負重要的聲音傳導作用，另外也有保護作用，讓水或其他異物不會進入到中耳裡：聲音傳到中耳後，中耳內有三個聽小骨分別為槌骨、砧骨及鐙骨，有加強聲音傳到內耳、緩衝噪音避免造成內耳的傷害等作用；最後聲音傳到內耳，經過聽覺神經及平衡神經傳到大腦。平常如果有中耳炎或中耳積水都會影響到聲音的傳導，這時可以利用精巧的顯微手術重建聽覺的效果，改善聽力，但如果是神經受到破壞的話，就目前來說，手術是無法改善狀況的。

內耳又稱迷路，由主司聽覺的耳蝸及掌管平衡的半規管及前庭器所組成。兩圈半左右的耳蝸裡有許多聽覺細胞，來認知外界傳入的聲音。半規管與前庭器就是本文最重要的主角負責平衡的乎衡器，三個負責平衡的半規管各成90度垂直位置，在身體動作時，恰好可以平衡所有的動作。而所有的平衡及聽覺訊號則都要透過聽覺神經及平衡神經，經過腦幹、小腦傳到大腦。為什麼稱為迷路呢？英文意指小徑，表示進入容易出來難，因為包涵了耳蝸及半規管，構造精密複雜，如果一隻小螞蟻跑進去的話，恐怕也不容易跑出來。

 

眩暈的分類

當眩暈症發作，天旋地轉的感覺常會使病人感到非常恐懼，好像大難臨頭，懷疑自己足否中風或腦出血？或是腦中長了什麼東西？有時加上陳年合併出現的耳鳴現象，導致無法坐起，又會合併惡心嘔吐，常常會使病人在就診時憂心忡忡，其實只要了解眩暈的類型及形成原因，就可以稍微釋懷，因為大部分的眩暈症都足由靠近內耳的周邊器官所引起，而且多半自己會痊癒，所以只要給予適當的藥物治療，病人大概在幾天內都可以治好，所以我們要強調眩暈雖然可怕，但只有少部分是由中風等腦部疾病引起，大部分的眩暈都可以經過藥物治療加以控制。

至於眩暈為什麼會伴隨惡心嘔吐感呢？主要與我們的自律神經系統有關，一旦眩暈時，訊號傳到小腦附近的迷走神經及自律神經系統，就會合併出現惡心嘔吐。

在醫學上，眩暈有依據解剖部位或依據症狀兩種分類方法。因引起眩暈器官部位的不同，分為末梢性、中樞性及反射性三類，大、小腦屬於中樞器官，凡大小腦病變像動脈硬化、高或低血壓、腫瘤等引起的眩暈均屬此類，中樞性的眩暈症比較麻煩，症狀都會持續比較長的時間。而內耳部分則為末梢器官，舉凡內耳病變如美尼爾氏病、前庭神經炎均屬之，未梢性的眩暈症只要經過適當的藥物治療、休息及訓練，幾乎都可以得到控制。至於反射性的眩暈，很多人都遇到過，像暈車、暈船、暈機都十分常見，那是因為我們的視覺、小腦、內耳對於訊息的處理產生衝突所致。

此外因發作症狀的差異，又可分為回轉性眩暈、誘發性眩暈、浮動性眩暈及動搖性眩暈四種。回轉性眩暈多半發生在內耳受損時，主要症狀為天旋地轉，臂如感冒或血管循環不良引起單邊內耳機能障礙所造成，內耳機能障礙若是在左邊的話，就會覺得旋轉呈順時鐘，反之，右邊則會覺得方向呈逆時鐘，病人會明顯感到不同，醫生在問診時，根據病人的敘述，多半就能了解問題所在，進而做出診斷。至於誘發性眩暈通常發生在像洗頭時將頭後仰，或坐著站起時，因姿態改變誘發眩暈產生。浮動性眩暈則會使人好像踩在棉花上，有如騰雲駕霧一般，這種眩暈症大部分為小腦出血性病變或腦部腫瘤所造成。此外動搖性眩暈會讓病人如臨地震，出現上下動搖的眩暈感。根據這種分類法，醫生可以輕易依照病人敘述的症狀推算病變的部位。

 

眩暈的診斷

因此眩暈的病史非常重要，大部分的醫院在安排眩暈病人做些進一步檢查之前，都會讓病人填寫問卷，詳細敘述眩暈發生的狀況，醫生也會不厭其煩地詢問相關情形，因為根據經驗，80%的眩暈病人經過詢問病史後，都可以診斷出病因，只有20%的病人需要做些儀器檢查，例如平衡功能檢查、聽力檢查，甚至電腦斷層檢查或核磁共振檢查，才能夠確定病因。

醫生在問診時，首先會請病人形容量的感覺，是旋轉？抑是晃動？這些都會影響診斷。其他問題像有無失去知覺，因為眩暈與昏倒是不同的，昏倒通常與腦中樞或心臟方面功能有關，而眩暈病人則可意識到外面的狀況，知覺不會喪失。另外發作的狀況也是醫生會詢問的重點，是突然發生或慢慢發生了眩暈持續的時間多久？像有些人因姿勢改變大概暈幾秒鐘即止，有些人則會持續數個小時，甚至有些人會持續數日，眩暈時間的長短與診斷都有非常大的關係。而眩暈是否有重複性也會影響診斷，因為有些病頭暈只有一次，有些像感冒、睡眠不足則常常會引起眩暈。

透過了解眩暈發生的時間也有助於知道病因，通常脊椎基底動脈血管循環不良的人，在半夜起來如廁時比較容易發生眩暈。其他還有像頭暈時會不會伴隨惡心嘔吐或頭痛，也是診斷的依據，因為有些偏頭痛病人也會發生頭暈，藉此可以了解頭暈與病症之問的關係。

因為內耳耳蝸主司聽覺，因此醫生也會詢問病人頭暈是否會合併發生聽覺障礙或耳鳴，如果同時出現耳鳴、耳障及聽力不良，可能整個內耳都發生了狀況，像病毒型的感冒有時只影響半規管外面部分，有時連耳蝸及前庭都會受到病毒感染，另外有些中耳炎發膿的毒素也會破壞內耳，造成頭暈，也有些穿孔性及慢性中耳炎病人因耳膜受到破壞，冷風吹進也會覺得頭暈，因此遇到這類病人，我們都會建議將耳膜修補起來，一來可以改善聽力，二來也可以避免眩暈狀況發生。

有些人發生暈眩時，會同時出現手腳或單邊顏面麻木，可能是中風的先兆或是肢體動脈循環不良，問診時醫生會特別詢問有無類似狀況發生，因為周邊引起的眩暈不會致命，但中風卻有致命的危險，所以醫生也會詢問是否有高血壓或糖尿病病史，因為兩者時間一久都會造成血管方面的毛病。

醫生也需要了解病人居住或工作環境，是否長期為噪音所環繞，或是長期暴露在有機的環境下如甲苯等，這些有機溶液吸久了會造內耳功能的傷害，進而出現眩暈現象。另外眼睛的狀況也是重要的環節，因為眼睛也是平衡系統的一部分，有些老年人老花眼日益嚴重卻沒有做適當的處理，造成看一會報章雜誌就覺得頭昏眼花，近視或其他視力問題都一樣，只要眼鏡度數調配不當，都容易出現頭暈。

在問診完後，有時候醫生會安排一些簡單檢查，特別是眼振檢查，在眩暈急性期時，我們常常會看到病人的眼睛在動，這是急性眩暈常常會出現的一種症狀，我們稱為眼振，眼睛類似鐘擺活動，只是頻率稍快些，眼振可以分為慢向及快向，有時眼振不明顯時，就必須借助一種特製眼鏡，來觀察眼振現象。有時候醫生也會讓病人採臥姿，藉著向後仰改變姿勢的方法，引發眼振的出現，以確定是否為誘發性眩暈。另外也會安排聽力檢查，看看足否有聽力障礙，目的在找尋聽力障礙與眩暈之間的關係，因為老年人的聽力會隨著年齡增長而自然出現退化，因此聽力障礙與眩暈之間並不一定有直接的關係。

有些眩暈的症狀需要靠儀器來輔助檢查，最常見的就是平衡功能檢查，像眼振辨讀檢查就是利用眼睛在追擊目標出現眼振時，在眼皮貼上電擊點，將眼球運動在紙上記錄其圖形變化，正常時眼球運動呈現規律化的圖形，如果出現鋸齒形，可能就是有眼振發生，醫生可以根據眼振出現的狀況，判定眩暈究竟是屬於周邊或中樞的病變。還有一種灌冷水及灌熱水的檢查，是利用將冷熱水灌入耳朵，以刺激耳朵產生眩暈的感覺，如果內耳的平衡功能低下或已經失去作用的話，就不會產生反應；反之，受到刺激會覺得昏，則表示前庭功能還不錯，所以經過這項檢查測試而未出現眩暈感的話，情況反而不太妙，要特別注意。還有一項平衡功能檢查為旋轉椅測驗引發頭暈，觀察病人整體處於眩暈狀況時，是否能於短時間內平衡過來，為一種檢查平衡功能及本體感覺的方式。

 

造成眩暈的疾病及治療

動暈症(Motion Sickness)

我將談到幾種常造成眩暈的疾病，大家在日常生活也常會碰到，最常見的是動暈症，是指乘坐車輛、船隻、飛機等交通工具容易造成的眩暈，這種眩暈主要是視覺與前庭的感覺發生暫時性衝突，或是內耳前庭系統內部訊號彼此不協調所致。

如果有這些問題的人，在此提供幾項建議，例如盡量坐在車前座，因為前座的視野較佳，可以利用視覺來平衡這種不正常的不平衡的感覺；另外盡量減少頭部的動作，因為交通工具已經造成一定程度的晃動，如果再加上不必要的轉頭等動作，會使頭暈更劇烈；還有在長途旅行前最好有充足的睡眠，同時不要吃一些容易反胃的食物，例如辛辣的食物、太甜或容易起酸的食物最好避免；另外不要在交通工具上抽菸，因為一旦空氣不新鮮，很容易引起惡心嘔吐，更會造成眩暈感；此外也不要在車上閱讀；如果「每搭必暈」的人，最好在搭乘前半小時服用止暈的藥物，眩暈時再來服用就發揮不了效果，現在有許多口服的止暈藥物，如果不想服藥的話，也有其他避免眩暈的方法，例如在耳朵後面貼上止暈貼片、中醫壓穴法、止暈手環等等，順帶一提，中醫提到手腕算起三指的內觀穴，經過壓迫後有止暈效果，或者日本推出的止暈手環，可能都與皮膚肌肉深部的感覺有關。

美尼爾氏症(Meniere's Disease)

兩三年前政經名人辜振甫先生出現頭暈的毛病，經診斷為美尼爾氏症，因為美尼爾氏症在眩暈界非常有名，因此很多眩暈都被歸類為此症，事實上真正的美尼爾氏症的病人少於10%。起初發現有種眩暈症發作時會合併出現眩暈、耳鳴、聽力障礙三種情形，將之定名為美尼爾氏症，後來發現此症會造成內耳積水現象，因此又稱為內耳積水，內耳積水主要是在耳蝸部位，內耳分泌淋巴液出問題時，會造成腫脹，壓迫聽覺細胞，導致聽覺障礙，另外也會使人感覺耳脹，進而覺得頭暈，因此美尼爾氏症特徵為病人會反覆發作眩暈，幾乎兩三個月就會發作一次，發作都會有耳脹的感覺，而且聽力變差，當眩暈過後，又會回復正常，經過一段時間聽力會慢慢退化。

為什麼會造成美尼爾氏症？事實上有許多疾病都會引發美尼爾氏症，而它的機轉至今也不足很清楚，根據臨床經驗，我們歸納出幾點相關原因，常見的像基因異常，上一代有眩暈的病史，往往也會遺傳給下一代；還有內耳在排除積水的管道構造上出現先天異常，也會導致美尼爾氏症的發生；另外腦部受到外傷後，導致內耳分泌或排泄內淋巴液出了問題，也會引起美尼爾氏症；感冒的病毒感染或過敏也足原因之一；自體免疫異常或身心異常(由於緊張造成身心方面的問題)也會造成美尼爾氏症；甚至某些新陳代謝問題，例如甲狀腺功能不良、糖尿病或梅毒等疾病都可能造成美尼爾氏症，所以一旦醫生懷疑為美尼爾氏症時，通常都會安排一套生化檢查，希望能找出一些蛛絲馬跡來解釋病情，並據此對症下藥。

因為眩暈不僅是頭暈而已，伴隨而來的惡心嘔吐感，尤其令人難過，所以藥物治療除了控制平衡功能外，最主要還是希望能控制病人惡心嘔吐的感覺。眩暈發生時，最好平躺臥床休息，經過一段時間，不舒服的狀況會有所改善，此外再利用藥物或點滴，都能改善眩暈狀況。

通常眩暈病人都能自行走路就醫，如果嚴重被送入醫院時，醫生會採取靜脈注射方式，將前庭功能暫時趨緩下來，像急性期注射鎮靜劑，可以上暈止吐，慢性期則可以服用抗組織胺加以治療，若與免疫有關，則可給予類固醇。

另外，醫生會使用利尿劑來降低病人體內的水分，同時改善內淋巴的水分，病人此時也不宜食用過鹹的飲食，因為鹽分與高血壓一樣，會使身體累積更多的水分，所以每天攝取的鹽分應少於一公克。若出現姿勢性眩暈，則可以施以前庭訓練。為避免眩暈復發，最好不要熬夜、長期勞累或是緊張，另外也要避免咖啡，因為咖啡因會造成血管收縮，同時酒精、香菸也是禁忌品。

前庭神經炎(Vestibular Neuritis)

感冒造成頭暈，可能與病毒感染所引起的前庭神經炎有關，這類病人在詢問病史後，都能發現最近1-3周內有感冒病史。一般而言，前庭神經炎的症狀比較嚴重，經常會影響工作，眩暈狀況可能維持一天，甚至一星期之久，時間長短視前庭神經受損狀況輕重而定，多半感冒病人頭暈狀況在休息一天左右即可恢復。感冒病毒引起的前庭神經炎多半不會有耳鳴或重聽現象，如果出現聽力障礙，可能是整個迷路發炎所致。

前庭神經炎好發於20~50歲之間的成年人身上，它所造成的眩暈與美尼爾氏症不同，後者會反覆性復發，前庭神經炎犯過一次就不會再犯，只是平衡失調會持續數周。另外前庭神經炎造成的眩暈有一個很大的特點，就是平躺不動都會覺得暈，與平常轉動才會特別覺得暈的狀況有所差別。這類病人在做灌冷熱水試驗時，並不會出現眩暈感，那是因為前庭神經功能受損，造成內耳功能低下或減弱，任何的刺激都無法引起反應，因此這也是我們診斷上的一項指標。

良性陣發性位置性眩暈症(BPPV)

此眩暈症的中文病名如此長，是因為它足由英文直接翻譯過來的，主要由病人頭位或體位改變，例如坐起來或躺下所引起的，有些人在床上翻個身都會覺得眩暈，它的特點為眩暈時間非常短，大概不超過30秒。造成這類眩暈症的原因有外傷、發炎性疾病及內耳耳石自發性退化，造成耳石脫落，耳石是內耳乎衡器官內一顆顆的小石頭，脫落下來的耳石在內淋巴裡飄浮，會引起短暫性眩暈，這種眩暈症通常自己會痊癒，或是經過頭位訓練，慢慢也會恢復，一般而言，6-12個月肉會有所改善。

要診斷這類眩暈症，可以進行Dix-Hallpike頭位改變檢查，將病人頭轉45度後迅速讓其躺下，病人馬上出現眼振，並感到頭暈，恢復正常位置後幾秒內就不再感到頭暈，反覆幾次試驗後，慢慢也不會再感到頭暈，因為身體已產生習慣性，如果病人反應如上述過程，通常就是屬於這類眩暈症。有些人偶爾就會出現這類眩暈，在不了解的情況下，就會覺得害怕，擔心是否為中風前兆，基本上大部分病人一段時間後都會好，只有少數病人可能需要手術治療。

外淋巴廔管(Perilymph Fistula)

有時外傷或耳部干術造成外淋巴瘦管時會引起眩暈，我們的內耳與中耳相鄰，聽小骨將聲音經過圓窗和卵圓窗傳導到內耳，其中圓窗及卵圓窗的隔膜非常薄弱，如果頭部受到撞擊，這些隔膜可能會破裂，甚至用力打噴睫或便祕時使力排便，也都會使圓窗及卵圓窗的隔膜受損，此時內耳的外淋巴液會滲入中耳腔，就會引起頭暈及波動性聽力喪失，並會出現耳鳴、耳脹及耳內有流水聲。

這類病人除了病史之外，醫生也會安排核醫方面的檢查，證實是否為淋巴液流出，確定後必須用手術將中耳腔打開，然後將漏的地方用軟組織填補，手術治療會使眩暈現象馬上改善，但是聽力障礙的部分若不是立即發現加以手術處理，通常改善的情況有限。因為外淋巴廔管可能會留下耳障的後遺症，所以在打噴嚏時，除非在公共場所，盡量不要掩住口鼻，以免壓力太大衝擊隔膜組織，造成傷害。

小兒眩暈症(良性陣發性眩暈)

眩暈不僅發生在老年人及成年人身上，小孩也會出現，有些家長誤以為足小孩逃避上學的藉口而加以忽略，事實上良性陣發性眩暈也會出現在小孩身上，好發年齡在4-15歲之間，大部分與血管痙攣收縮有關，類似偏頭痛的機轉，因此眩暈的同時也會伴隨頭痛，持續時間不久，通常約20分鐘。

我們建議有這種現象的小朋友應該避免乳酪、巧克力、柳橙、番茄，因為這些食物裡的化學物質會造成血管收縮，導致頭痛進而引起眩暈感。

基體動脈循環不全症(ＶBI)

基體動脈循環不全症大多發生在年紀大的人身上，這類病人多半有高血壓病史，與中風也有關係，因為耳朵的循環是由背面靠近頸部的基體動脈一路到小腦及大腦，再出腦幹附近的分枝到內耳，所以如果有高血壓成血管粥狀硬化，血管的通路就會變得比較狹窄，血液的供應也會變得比較差，所以在轉頭時，再加上肌肉比較緊張，壓迫到血管影響血流，造成一邊內耳接受較少的血液供應，平衡功能因而失調，當兩邊功能無法同步運作時，就會開始產生嚴重的眩暈及不平衡感，甚至眼睛會出現發黑、發花及複視等視力障礙，而手腳及臉部也會出現麻木感，病人同時也會有枕部頭痛的現象。這類病人眩暈多發生在清晨起床時，因為心臟血液一時之間無法馬上供應腦部，產生腦部暫時缺血而導致眩暈，此時很容易發生跌倒。

另外，有１％的病人因為內耳到大腦的路徑上長腫瘤，壓迫到聽覺神經，產生聽覺障礙及眩暈，因此當發生聽覺障礙及眩暈時，我們比較擔心足否為腫瘤所引起，而中風病人也常會出現眩暈，因此檢查目的也是為了要鑑別眩暈是否來自致命的原因，像如果確定為中風所引起時，就必須積極地安排腦部方面的檢查，或會診神經科醫師安排進一步的治療。

 

眩暈病人注意事項及保樣知道

對於一些常常會出現眩暈的病人，有時可以經由平衡訓練改善狀況，有些人可能會覺得眩暈已非常痛苦，根本不願意再動，但是如果愈不做的話，愈容易眩暈。平衡訓練可以分為幾個階段，首先眩暈發生時，可以躺在床上，但是眼睛要朝不同方向轉動，等到眩暈狀況好轉一些後，可以坐起身來做前後左右的轉動，情況更為好轉時，病人可以站起來，往前後左右做傾斜動作，一段時間後，嘗試做大範圍的轉動，最後確定沒問題時，可以開始繞著椅子走或上下樓梯，藉由階段性動作慢慢訓練平衡感，改善眩暈現象。但是如果眩暈真的非常嚴重時，還是最好躺在床上休息，房間最好保持安靜，空氣保持暢通，光線柔和為宜，心情盡最放經鬆，動作也盡量輕柔，慢慢讓眩暈感消失。眩暈病人除了定時按照醫囑服用藥物外，平時也要注意保養之道，因為造成眩暈的重要原因有二：一是病毒引起，二是血液循環不良造成，只要避開這兩點，眩暈就能獲得很大的改善。

首先，應該避免感冒、疲累或情緒過於激動，以免導致身體抵抗力變差，進而刺激內耳乎衡器官引發眩暈；其次，從事輕微運動可以維持良好的血液循環，因為內耳器官的循環很重要，只要保持血液循環良好的話，發生眩暈的機會相對就會減低很多，但是如果有登高山嗜好的人最好停止，因為高度壓力的改變會造成暫時性平衡失調的現象，容易導致眩暈。

除了以上兩點外，生活上還有一些細節必須注意，像因為眩暈不知何時會發作，所以常眩暈的人平常走路最好靠邊比較安全；飲食上避免菸、酒及咖啡；另外，有些藥物會引起內耳方面的問題，像鏈黴菌會被壞聽覺神經及乎衡器官，因此如果平常就有平衡不良的人，因其他疾病在醫院進行手術時，應該告知醫師注意用藥問題。

其實只要平時多加注意，並且在良好的藥物控制下，眩暈並非這麼可怕，大部分還是會痊癒，而少部分因中風或腦瘤引起的眩暈，經過適當的治潦，也能獲得一定程度的改善。