德國德勒斯登大學嗅味覺中心進修雜記                        文/ 趙勻廷 醫師

在鼻科門診中，病人的主訴不外乎鼻塞、流鼻水的過敏症狀，膿鼻涕、鼻涕倒流等鼻竇炎症狀，或是各式各樣鼻咽鼻竇良性惡性腫瘤。但另有一群病人，他們的問題很少被聽見，往往在各大醫療院所間輾轉逡巡，卻往往又找不到令人滿意的答案，最後來到鼻科醫師手上，他們的抱怨，竟是我們說熟悉卻又懵懂的「嗅覺功能障礙」。嗅覺除了帶給我們愉悅的生活、促進良好的人際關係及生活品質外，更能讓我們分辨腐敗的食物、察覺有毒的氣體，以躲避感染、中毒的危險。只不過嗅覺是一項最容易被低估忽略的感官功能，往往失去了才知道它的重要性。

從2020年初開始，新冠肺炎在全球造成大流行，除了疫情的肆虐造成人類生命受到威脅之外，生活上也處處產生顛覆性的改變。而國際衛生組織將嗅覺異常列為新冠病毒重要的感染症狀之一，讓長久以來被世人低估忽視的嗅覺議題，突然一躍成為顯學。尤其在歐美等民族性重視生活品質的國家，失去嗅覺對它們的影響更為巨大。無論主流媒體或學術界，在這一波又一波疫情推波助瀾下，不斷地報導病毒性嗅覺喪失的相關議題，其發生率、發生機轉、檢測方式到可能的治療，在在突顯這項神秘又原始的感官功能在現代社會中的重要性。

嗅覺喪失的治療至今仍無單一有效的方法。部分病人若為鼻竇炎鼻息肉相關，手術或類固醇都有可能使嗅覺進步。若為其它神經性原因，文獻報導過的治療包括口服鋅劑、α-lipoic acid、深海魚油(Omega-3)、日本草藥Tokishakyakusan、鼻內維生素A或檸檬酸鈉、最後針灸治療，但大多都是個案系列報導或零星臨床試驗，缺乏多中心大規模的研究來強而有力地證實這些治療的效果。德國德勒斯登科技大學的Thomas Hummel教授團隊在2009年發表了以嗅覺訓練的方式來治療嗅覺喪失，選用四種四個迥異的味道(玫瑰、丁香、檸檬及尤加利葉的萃取物)，每天早晚各聞一輪，發現在3-4個月後可提升病人回復嗅覺的比例，後續有多篇文獻證實其療效，也因為嗅覺訓練這種類似復建的模式對人體可能的傷害極小，目前已成為嗅覺喪失的第一線治療建議，並可搭配其它口服或局部藥物使用。

因緣際會下，發現科技部與德國學術交流總署(DAAD)每年會提供獎學金補助國內博士候選人前往德國研究機構/大學進行移地研究，這個「臺德博士生三明治計畫」旨在促進兩國科技發展，深化研究合作。素聞德國Hummel教授所帶領的德勒斯登科技大學嗅味覺中心在該研究領域享有盛名，長期有大量的研究報告發表，內容以人類嗅味覺/化學感知為主，從組織學、腦科學影像到臨床都有質量均佳的研究產出，前文提到的嗅覺筆與嗅覺訓練都是從該實驗室開始提出，進而風行全球學界。筆者有感於自身在嗅覺領域的研究與臨床經驗尚且不足，便著手聯繫Hummel教授，希望能在醫院的支持、科技部經費的補助為後盾下，前往德國進行為期一年的訪問，希冀能學習評估嗅覺異常病人的臨床技巧、治療的選擇、臨床試驗的設計、進行腦科學實驗與腦影像分析的方法以及各種嗅味覺檢查與鑑定的工具。值得一提的是，Hummel教授在我發詢問函後數小時內就回信一口答應我的請求，後來對教授更深入認識後發現這是他獨有的德式效率。因為2020年新冠疫情在歐洲大爆發，經德國教授、科技部與醫院三方的許可下，筆者將出國行程延至2021年年中。當時德國的確診數與死亡率已經下降，疫苗也已經普及。我在台灣迅速打完兩劑疫苗後，於同年9月3日，帶上簡單的家當，風塵僕僕地飛往德勒斯登。

我進修的地方位於德勒斯登科技大學醫院，這個位於易北河畔的醫院是一座由許多建築構成的大型園區，裡面有公車路線通過，建築群大部分是外觀古色古香的歐式建築，牆上不時出現浮雕，屋簷也有雕飾點綴。實驗室位於編號五的建築地下室一整層，由一條長廊貫穿其中，長廊牆上掛滿歷年學會發表的海報，而且教授每季會親自定期更換；有很多功能不同的房間分布在走廊兩側，一間氣味瓶儲藏室及準備室、三間一般檢查室、兩間嗅儀腦波室、一間味儀腦波室、多間研究人員辦公室、一間會客室。長廊末端通往教授辦公室，其辦公室前方有一個公共空間，做為病人等待看診時的等候區、或實驗室會議時的討論室。在沒有看診的時候，教授辦公室的門永遠是敞開的，無論什麼疑問、新的想法、或甚至生活上的困難，在門口敲個門進去，Hummel教授總是停下手邊的工作傾聽，並回饋以最即時又可靠的建議。

在實驗室的生活，除了在Hummel教授看診的時段支援做一些嗅味覺檢查以外，大致就是分析過去由醫學生收集的龐大資料，根據研究的假設去蕪存菁後，再用統計的方法來驗證該假設，最後把論文寫出來投稿。Hummel教授總有數不盡的主意、也有充沛的研究資源，底下除了實驗室的七位博士生、三位博士後研究員進行常規的實驗外，還有源源不絕的醫學生投入收集臨床資料。博士生、博後生都不是德國人，我們用英語溝通。但醫學生個個都是德國萬中選一的青年才俊，作事積極、執行力強，最重要的是，可以用道地的德語和受試者溝通，這是收集臨床資料至為關鍵的一環。他們的醫學教育制度和我們有一些不同，畢業前必須完成一篇畢業論文(thesis)才可以拿到醫學士的頭銜，沒完成也可以畢業，但工作晉升就會處處受限，於是他們有近九成的人會選擇找老師寫論文，甚至畢業前多一年專心做研究。Hummel教授的醫學生又特別多，除了點子多資源豐之外，他異常快速德式效率常讓醫學生心悅臣服。電子郵件常常數小時就得到回應，論文也常在24小時內就修改好，教授星期一到六早上總是最早7:30到實驗室，傍晚也是最晚離開。他除了是實驗室主管、現任歐洲化學感知學會理事長、各大期刊編輯、無數學生的老師、還有一周三天的臨床病人諮詢，時間管理大師之封號實在當之無愧。教授時常鼓勵我們這些研究員、博士生語醫學生互相討論自己手上的專案，多一個視角往往可以激發不同的火花。他也常不恥下問，對於自己不清楚卻又好奇的問題，一定打破砂鍋問到底。有別於一般對德國大教授不問雜事、很少出現在實驗室的印象，Hummel教授算是非常平易近人、親力親為，讓我見識到一代學者風範。

在這一年中，我以德國實驗室的資料完成了三篇論文發表。第一篇是有關治療嗅覺喪失的嗅覺訓練，分析病人在三個月的訓練過程中每天所紀錄自評各個嗅覺材料的刺激強度分數 [J. Sens. Stud. 37(6):e12784]。結果發現早上與傍晚所感受的強度沒有差異；尤加利葉的三叉體感刺激的成分最高，因此強度感受最強烈；玫瑰的三叉體感刺激的成分最低，強度感受最微弱；男女的評分高低與趨勢也有顯著不同：女性傾向評強度較高分，且在三個月的訓練過程中越評越高；男性則評分較低，且訓練過程沒甚麼變化。男性與女性顯然對嗅覺訓練中刺激的強度感受不同，而對四種訓練材料的感受也不盡相同。這些結果提供臨床人員給予病人嗅覺訓練時，評估病人反饋的重要參考資料；在面對病人諮詢時，也成為衛教的可靠依據。第二篇Hummel教授借重我在顱底手術的一些經驗，和神經外科醫師合作，分析顱底手術後各種化學感官功能低下和臉部三叉體感失調的關聯性 [Oper Neurosurg. 24(4):410-416]。結果發現，術後若發生三叉神經第三分支(V3)的感覺失調，則常合併同側味覺低下；若發生V2、V3感覺失調，則常合併同側鼻內三叉感覺低下。雖然味覺、鼻內三叉感覺的問題不易在臨床上察覺，但這個研究仍然提醒外科醫師要注意術中盡量保留神經功能、留心術後一些特殊感覺的變化。第三篇在研究鼻子通暢感 [Rhinology 61(1):24-31]，這個特殊的感覺目前被認為是來自於鼻內三叉感覺，舉例來說，我們平常若聞薄荷，會感受到涼涼的感覺，同時覺的鼻子比較通暢，這是因為薄荷的氣味分子與TRPM-8這個三叉神經受體結合的關係。我們這篇研究發現，即使用玫瑰味這種純嗅覺的刺激(幾乎沒有三叉的成分)，也會引發鼻腔通暢感。這個結果提供未來設計用以誘發鼻內通暢感的刺激材料的理論基礎，可以廣泛的使用在一些即使鼻子內部構造很通暢，卻仍飽受鼻塞之苦的病人身上。

除了論文寫作外，若是有自己的想法也可藉由實驗室的設備來實現研究。我在陽明交通大學以靜息態磁振造影技術研究有關女性不同經期有不同腦部嗅覺網路的功能性連結，且可以對應實際嗅覺功能的表現。德勒斯登嗅味覺實驗室擁有多台嗅覺誘發腦波儀，除了研究用途外，更在臨床上扮演嗅覺鑑定的關鍵角色，這樣的配備規模全世界大概無人能出其右。我想借此難得機會更進一步以嗅覺誘發腦波電位的方式驗證過去研究的成果，並藉由這個新研究專案設計，學習如何操作該檢查儀器並進行後續分析。在與Hummel教授討論後，我完成了一個研究計畫新案的設計，將收案40位年輕未曾懷孕的女性，分別在其月經期與排卵期測量其各項嗅覺與三叉感覺功能，並用玫瑰味(PEA)、臭蛋味(H₂S)與二氧化碳(三叉感覺)誘發腦波電位，比較不同經期各項數據的差異及循環性。無奈短短一年的進修無法三頭六臂達到收案目標，我只收案了4位女性各兩個週期(共16次測量)。但教授認為這個研究案相當值得發展，便安排一位醫學生跟我交接，將把收案繼續完成，由當地學生招募受試者也更為合適有效率。當達到收案目標後，資料再提供我做分析及後續發表。這讓我第一次親身體驗到跨國研究合作的可行性，盼之後有更多的機會能與德勒斯登或其他實驗室來合作。

德勒斯登是一個位在東德的一座美麗城市，擁有易北河畔的佛羅倫斯的美稱。它曾是十七世紀波蘭國王暨薩克森選侯之強人奧古斯都建都之地，老城區隨處可見華麗的歐式古典宮廷建築，但其上斑駁焦黑磚瓦，卻又是二戰期間英美盟軍空襲砲火下，形成的血淚傷痕。在這充滿歷史軌跡的城市進修，一面思古幽情、一面體驗道地的德式生活哲學，是我一生中最難忘的時光。

外人對德國人的刻板印象，是精確效率、實事求是、嚴正不阿，卻又不苟言笑、吹毛求疵的。但事實上，和許多德國人深交後，才發現並不一定是這麼回事。一樣米養百樣人，實在無法一言蔽之德國人的總體個性。他們的社會風氣是謹慎守法，做任何事都恪守規範，很多生活上摩擦都訴諸法律，動不動就找警察、律師，因此防人之心可能也造就了他們表面上高冷嚴峻的印象。但是他們勇於挺身而出的個性令人印象深刻，像我曾騎自行車在路上與汽車發生小擦撞，馬上就有2-3組素昧平生的路人前來關切維安，甚至留下聯絡方式，說未來若有需要可隨時出面擔任目擊證人。可說華語界俗諺：路見不平、拔刀相助的風骨氣度，卻在德國人的血液裡熱情的流淌著。德國人的交友屬於慢熟型的，剛開始認識有如君子之交，平淡如水。一旦熟識或被認可，他們是會幫朋友赴湯蹈火也不為過的。儘管膚色外表不同，我在德國一年完全沒有遇到任何歧視，也許是運氣好，但只要試著融入他們、試著用他們的語言溝通，即使操著一口破德語，還是比較容易得到認可。

在實驗室的生活是很充實的。Hummel教授給我完全的自由，想學什麼、想做什麼實驗，都可以自己發揮。我每天安排自己的學習進度，和同事請教如何配置氣味瓶、操作檢查儀器與分析資料。遇到教授的看診日，則分擔檢查病人的工作，無論嗅味覺的心理生理檢查或誘發腦電波，在勞務中累積實戰經驗，對於各種檢查能更得心應手；空餘的時間則分析自己的或教授給的資料並寫作論文。一天的時間若妥善的安排，可以有效率的完成預訂工作，回家妥善的休息，隔天才又有精神執行下一步工作。這個過程聽起來理所當然，但在出國進修這段時間，少了臨床事務的羈絆，可以更理想的支配自己的時間，可以達到以往達不到的境界來效率的完成目標，是很有成就感的事。

人類嗅覺至今還有許多未解的謎，能夠在人才輩出、配備齊全、資源豐富的實驗室做研究是一件很幸福的事。實驗室的訪客很多，即使遇到疫情，幾乎每周都有來自世界各地的訪客，有的是想在自己國家建立嗅味覺臨床中心的醫師，有的是其他領域的學者來談研究合作，有的是交換學生來實驗是實習，Hummel教授總是張開雙臂歡迎，要求我們常駐的研究員聊聊自己的研究，教授自己也無私分享臨床經驗或研究發現，海納百川的結果，就代表著有更多的合作機會，可以實現更多天馬行空的想法，也造就了教授資料庫裡有源源不絕的數據寶藏。若是較年輕醫師或醫學生來一周以上，教授總是找得到小實驗讓他們參與收集資料；若待超過一個月以上者，則可能分配到一筆數據來分析，若有顯著的發現則又是一篇論文了。也許這就是論文產量大的原因，另一方面也呼應了嗅覺研究領域的藍海效應，我們對它知道的越少，代表還有許多課題待開發挖掘。

德國人也很重視工作與生活的平衡。周末假日，我也盡量安排遊覽附近城市小鎮，想要深入體驗他們的各個階層的庶民文化。春夏有各地的城市節、冬天有聖誕市集，有樂團、有小吃，就好像台灣的夜市一樣，但街邊飲食千篇一律，不是德式香腸、就是起司炸餅，但當地人似乎都樂此不疲。男女老少到了假日就是他們家庭親友相聚相會的日子。天氣好的話，他們更喜歡帶個啤酒到河邊野餐，或甚至烤肉，十分悠哉。崇尚大自然的個性，也讓遠足健行成為他們最重要的休閒活動。最特別的是，分布在偏遠小鎮的一些古堡遺跡，常成為古裝愛好者假日聚會的場所。這些古堡常會舉辦各種中世紀奇觀節慶，專業演員或扮演俠客騎士、或裝扮巴洛克公爵，忠實還原數百年前的過去生活，業餘愛好者更是粉墨登場，爭奇鬥艷，搭配背景的古蹟名勝，更讓人覺得穿越時光隧道，回到中古世紀。藉由角色扮演實踐來文化維護，不僅實際傳承前人的智慧，提醒世人不要忘本，更以活靈活現的方式教育下一代。有別於過去旅遊參觀博物館呆板的文物呈現，以人為本的活教材不管在文化傳承或文化推廣上才更具有穿透力與影響力。