美國匹茲堡大學醫學中心參訪及解剖研習心得

趙勻廷 醫師

美國匹茲堡大學醫學中心的顱底手術團隊是全世界發展內視鏡經鼻顱底手術的先鋒，每年所辦的顱底手術研習營也享譽國際，吸引世界各地的醫師前往取經。此行前往匹茲堡大學醫院，除了進手術室觀摩手術進行的細節、到門診參訪術後病人照顧及追蹤的策略，更參加了顱底手術研習營，藉由實際動手解剖及3D立體解剖課程，對顱底骨性構造、孔洞、神經血管位置有更深層的認識，並藉由課堂講解、討論，對此手術技巧、顱底皮瓣重建、術前術後照顧、手術適應症及危機處理有更深的認識。

我於2015/11/10抵達匹茲堡，隨即向顱底手術部門秘書報到。接下來便展開為期一周的見習行程，內容為實地手術室及門診見習。星期二為門診日，整天沒有安排手術，所有團隊成員都在看診，病人回診也方便一次看完耳鼻喉科及神經外科。筆者在星期二的行程就是跟著耳鼻喉科的Snyderman教授看診，觀察病人術後的照顧、傷口的形態、及向教授學習如何選擇病人、手術適應症、併發症處理及解釋病情的技巧。其他天都在手術室見習，換上該醫院的刷手衣，進手術室近距離觀察手術台、儀器、器械及手術人員的配置、參與討論術中面對問題的決策處理，因大部分是內視鏡手術，也可透過顯示器直接觀摩顱底手術的各種技巧，包括鼻中膈皮瓣的取得、蝶顎動脈結紮、垂體腫瘤移除、上蝶鞍路徑及顱底重建。

這是我第一次到美國的醫院參訪，無論是醫院院區規劃、內部裝潢動線到約診的制度都和亞洲的醫院大相逕庭。匹茲堡大學醫院一棟棟建築散佈在城市中，像此行參訪的醫院是眼耳專科醫院，其手術室卻在隔壁的長老醫院，解剖實驗室在醫學院裡，中間都有空橋連接。有時顱底手術團隊會移師到更遠的兒童醫院為小病人做手術。醫院大廳的裝潢溫馨和暖、候診區舒適愜意，感覺像進到機場貴賓室。看診也都是預約制，決不會有病人在診間外面塞車的情形。Snyderman教授門診的病人大多是術後回診追蹤的病人，也有少數看鼻科疾病的。因為是教學醫院，所以病人都是由住院醫師或研究醫師先問診與內視鏡檢查後向教授彙報，再由教授診視病人。這點和本院耳鼻喉科門診訓練的模式接近，因此也頗能適應跟診的步調。教授風度翩翩、溫文儒雅，解釋病情也有條有理、不卑不亢、有問必答，讓病人信服。另外，美國特別重視病人隱私，遇到每個病人，教授一定不厭其煩的向病人介紹診間裡的所有醫護人員，也徵求病人同意讓筆者在一旁觀摩。耳鼻喉科在顱底手術的角色著重的是術後的照顧，門診的見習讓筆者學到許多術後鼻局部治療的要領、向病人衛教的事項、處理併發症的決策等，獲益良多。

我也有幸能近距離臨場觀察手術的進行。內視鏡顱底手術強調的是兩人四手經兩個鼻孔的團隊合作，兩位外科醫師一位操作、一位掌鏡，必須合作無間。在手術中可以互相討論，即時做出最適當的決策，也彌補另一方思考不周延之處。術中有些簡單的步驟也會交由另一耳鼻喉科搭配神經外科研究醫師的組合上場，而教授們也一定在旁、或在休息室透過監視器監督指導，研究醫師的動作稍有不慎，教授們馬上就透過對講機或衝進刀房指正。術中的腦功能監測更不可少，SSEP是基本配備，若手術有可能影響腦神經功能，各個相對的EMG或腦幹反應都有監測，在懷疑有內頸大動脈處，更時時以Doppler做確認，大大提升手術安全。手術室中醫護人員各司其職、搭配得宜、動作流暢，猶如聆聽一首首交響樂，扣人心弦。

接著於11/18-11/21參加內視鏡經鼻顱底手術研習營。課程內容為課堂講授、小組討論、現場手術示範、實際大體頭顱內視鏡操作及解剖構造辨識。課程每天最早從7:15am開始，最晚上到晚餐講課到8:00pm。內容充實，從基本的手術器械介紹到進階的下斜坡(clivus)路徑處理頸椎病灶，更包含特殊議題，諸如小兒顱底腫瘤、惡性顱底腫瘤、內頸動脈破裂處理、顱底重建方式等等，深入淺出、包羅萬象。四天濃縮的課程是精華中的精華，收穫良多。對於初學者來說，複雜的顱底構造是入門的最大瓶頸，這個課程除了一步步帶領學員實際操作內視鏡進行大體頭顱解剖外，最令人感到值回票價的，是每天都有安排的3D解剖構造講解。講師是來自西班牙的Juan Fernandez-Miranda，也是顱底手術團隊醫師，更是神經外科解剖實驗室主持人。其講解深入淺出，戴上立體眼鏡後，顱底骨排列組合、構成的孔洞位置、神經血管交錯的相對關係，都一一清楚呈現。配上實際手術影片，馬上印證術中特定位置可能遇到的危險構造，足以趨吉避凶，非常實用。另外，主題討論課程中，也邀請外院德州休士頓安德森癌症中心醫院赫赫有名的Ehab Hanna教授參與，討論一些諸如顱底皮瓣重建、惡性顱底腫瘤、手術適應症、併發症處理及小兒顱底腫瘤的處理。討論熱烈，更激盪出許多不同的處理問題的想法。整個課程不單只是枯燥的一言堂講課，而是充滿與客座教授及台下學員的互動，無私的安排讓主辦者及參加者都獲益良多，是一個很成功的辦課程的策略。在經歷臨床見習及解剖課程參與後，對顱底手術有初步的認識，除了回國同科裡的師長及學弟妹分享所得外，盼未來有機會能多和神經外科合作，共同處理顱底腫瘤的問題。

筆者與Snyderman教授合影