麻州眼耳醫院臨床進修報告 趙勻廷 醫師
位於美國波士頓的麻州眼耳醫院是舉世聞名哈佛醫學院的教學醫院，也是全美耳鼻喉科評比第一名的醫院，不論在教學研究、臨床技術或病人安全，在全美國乃至國際間享有盛名。適逢該院於今年4月舉辦內視鏡鼻竇、耳咽管及中耳手術研習營，筆者報名該課程，希望以系統化的方式吸收內視鏡手術的最新進展，並藉由實際大體頭顱的內視鏡操作，學習相關手術技巧，並與來自世界各地的參加者交換心得。此外，筆者更向該院鼻竇中心主任Dr. Stacey Gray申請於課程前於臨床見習兩周，希望藉由在手術室及門診近距離的觀察，能一窺這全美評鑑第一名的醫院臨床運作的實況，並取經回台灣，盼能為醫院軟硬體的配置帶來更多的啟發。
筆者於2016年3月21日上午，即向麻州眼耳醫院耳鼻喉科的秘書報到，辦理一些識別通行證申請及疫苗施打調查等手續。3月21日至4月1日這為期兩周的見習活動，主要為內視鏡鼻竇手術的實地觀摩，跟最資深的Dr. Ralph Metson的刀，還看了鼻竇中心主任Dr. Stacey Gray、鼻科主任Dr. Eric Holbrook及新秀Dr. Benjamin Bleier的手術。兩周下來除了最常見的鼻竇手術之外，還有淚囊鼻腔造口術、額竇鑽鑿術、鼻腔腫瘤切除、腦脊髓液漏修補手術，以及開放與閉鎖式鼻整形術。同時還參與他們的晨會討論，運氣很好的是，這兩周討論的主題有很多鼻科的題目，包括鼻甲手術的生活品質研究報告、難治型鼻竇炎的座談會、流鼻血的處置以及鼻科期刊討論會，深入淺出，非常實用。筆者也到鼻竇中心跟主任Dr. Gray的門診，一整天下來約30位病人，實際看20位左右，有相當優異的門診看診品質，無論和病人討論病情及治療方針，或做臨床研究向病人解釋，都有非常充裕的時間。
麻州眼耳醫院不虧為哈佛醫學院指定之耳鼻喉科教學醫院，教學風氣盛行，每位主治醫師都樂於分享臨床經驗及手術技巧而不藏私。不僅對國內外的醫學生有恰如其分的教學，讓他們能融入日常之臨床工作而不會視之如外來物；對於住院醫師及臨床研究醫師的訓練課程，有特別用心的設計，手術方面也會依訓練年資，盡量讓住院醫師執刀，而老師也一定在旁監看並適時給予建議。所有主治醫師根深柢固的觀念裡，就認為教學是工作的一部分，他們會重視住院醫師提出的任何問題，也認真的設計教學案例。像Dr. Gray身兼住院醫師訓練的負責人，近年來就發表一系列有關住院醫師訓練的SCI論文。在跟診時，有一位要預約手術的病人問到，是否由主治醫師主刀，Dr. Gray的回答令人感動，她說：「我們這裡是教學醫院，住院醫師及臨床研究醫師是整個制度的一部分，不可能把他們從臨床照護團隊中移除，否則整個體系將無法運行，病人安全也反而受到威脅；手術一定有住院醫師參與，主治醫師負責監督管控手術的過程、成效及併發症，這就是教學醫院運作的方式。若不想有住院醫師在旁學習，請改去私人診所求治。」一番話足以洞察他們身為教學醫院主治醫師的胸襟及使命感。對於我這樣的訪問醫師，從流動及刷手護理師、住院醫師到麻醉醫師也都親切以待，讓人賓至如歸，學習的效果也大大加分。
此行另申請臨床見習的目的，主要是想看看美國的鼻竇手術的設備配置及能讓手術更流暢的技巧。在手術配置方面，五位醫師就有五種不同擺設手術器械及人員位置的方法，有人習慣坐著開，而有人習慣站著，各有各的優缺點。回台灣應該要試試各種方法找到最適合自己的方式，手術才能更得心應手。Dr. Metson是臨床研究醫師訓練的負責人，更是這次課程的主辦人，為人也是親切風趣，待人和善，重點是他很懂得將手術技巧規格化，像是Turbinate pump及Agar nasi punch-out procedure (POP)，或將一些手術的地標以自己的方式命名，如Sphenoid line及Ting’s triangle，這些名詞具體的描述可讓學生容易記憶並習得。Dr. Gray的手術比較細緻且保守，她幾乎都會讓資深住院醫師動手，並從旁口頭指導，遇到瓶頸馬上上來接手。Dr. Bleier手術技巧很好，開刀動作很快，看他開endoscopic DCR簡直是行雲流水，補腦脊髓液漏洞也是非常熟練。他的研究主題是嘗試把前顱底及腦膜拿掉換成鼻中膈皮瓣，以期使鼻內給藥可繞過血腦屏障直接進入腦部，治療帕金森氏症。目前還在動物實驗的階段，這是非常瘋狂卻又有創意的想法，期待這項技術日後的發展。
在這段期間，筆者也找了個時間拜訪Dr. Holbrook位在Tuft medical center的嗅覺實驗室。在這裡進行的大部分為動物實驗，試圖以methyl bromide破壞老鼠的嗅覺神經，再嘗試以幹細胞移植的技術讓神經再生，但困難點在於再生後的重新接合往往是錯位的，這是需要日後再突破的目標。
結束兩周的見習，4月4日至4月6日為內視鏡鼻竇、耳咽管及中耳手術研習營。第一天的課堂講解以鼻科為主題，從鼻甲手術、鼻血處理、鼻竇手術、額竇手術，一直到淚囊鼻腔造口術、眼眶減壓術、腦脊髓液漏修補手術及顱底手術。內容詳實，令人受益良多。晚上至哈佛大學職員俱樂部用餐，和來自世界各地的醫師交換各國現行醫療制度及行醫心得，更結交不少朋友，餐間更邀請哈佛大學人聲合唱團表演，賓主盡歡。第二天上午為耳咽管手術的介紹，耳咽管手術分為將狹窄的耳咽管軟骨部用氣球擴張，或將太通暢的耳咽管，無論用注射、填塞或墊厚縫合等方式將開口縮小。對於難治的反覆型中耳炎，若診斷為耳咽管狹窄造成，有人選擇用雷射去燒、Dr. Metson曾發表用微型切割器來幫torus tubaris減積、Dr. Poe研發用氣球擴張的方法處理可以保存黏膜，且達到打通耳咽管的功效。而針對鼻咽癌放射線治療療過的處理，Dr. Poe說其實他不太敢做，去年也才做了一位香港裔的鼻咽癌病人，也不是怕傷及大動脈或局部缺血易造成骨壞死，主要是怕因電療後耳咽管肌肉(TVP、LVP)纖維化，耳咽管功能變差，打通之後反而造成開放性耳咽管，將嚴重影響病人生活品質。幾乎所有病人在術前都會做電腦斷層，若發現有carotid artery dehiscence仍然可以做氣球擴張，但就是要非常確定guidewire不會進到硬骨部。Dr. Poe一個月大概只做1~2例耳咽管手術，主要是他們是後線醫院，不是以業務量大取勝，加上大部分轉來的病人的診斷往往不正確，他們可能只是顳顎關節疾病、內耳水腫、上半規管裂隙或其他疾病。因此在執行此項技術前，正確的診斷是很重要的，我想我們有許多鼻咽癌的病人，只要好好設立診斷耳咽管異常的技術，將大有可為。至於開放性耳咽管，Dr. Poe統計三種較侵入性的方法，分別為(1)置入一段軟針管；(2)玻尿酸注射；(3)重建 (無論是置入自體軟骨或Alloderm)。其中第(1)項較簡單，成功率(85%)與病人滿意度也都較高；第(2)項史丹佛大學的Peter Hwuang也有在做，效果見仁見智，第(3)項技術較難，需用KTP laser將黏膜切開，置入alloderm，再將傷口縫合，45度內視鏡由鼻孔進入，可以用支架固定內視鏡，縫線則從嘴巴進。縫兩圈後打結，用suction tip來推結。上述耳咽管手術都有在下午的解剖實驗室中練習，算是蠻特別的經驗。
下午為大體頭顱實際內視鏡解剖，兩人一組，我們做了鼻竇氣球擴張術、兩側淚囊鼻腔造口術、眼眶減壓術、額竇鑽鑿術、右側鼻中膈皮瓣、蝶竇造口及擴大以暴露蝶鞍，當然還有各式耳咽管手術。短短三個小時，時間上稍嫌不足。若要多做一些顱底手術，可能需要再三個小時才夠。第三天一整天是有關內視鏡中耳手術的課程講解，實況手術展示、解剖課程及大體頭顱內視鏡操作。三天的課程非常緊湊而充實。
結束三天的課程，Dr. Metson也跑來跟我說像我這樣申請先進醫院看手術，交流手術技巧及經驗，接著上系統化的課程，並在實驗室中練習，是一個很好的安排，希望我也能把所學帶回台北。我也很感謝他們團隊這將近三個星期的照顧，更邀請他以後有機會一定要來台灣演講並觀光。
最後，感謝蕭安穗主任及許志宏主任的支持與鼓勵，以及部內所有同仁的支援，才讓這次的短期進修成形。學習手術除了不斷地反覆練習、累積經驗外，更要從過去的實作中找到自己的盲點、技術的不足之處，再向同一個領域的前輩請教，甚至觀摩，才能有所突破。此行在波士頓遇到許多好老師，讓我在內視鏡鼻竇手術技巧上又有更高一層的提升，著實收穫不少。
手術室觀摩Dr. Metson(右二)的手術
跟Dr. Gray的門診
參觀Dr. Holbrook的嗅覺實驗室
操作Eustachian tube balloon dilatation
內視鏡手術三天課程