美國明尼蘇達州梅約診所唾液腺手術課程進修 張嘉帆醫師

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美國明尼蘇達州梅約診所唾液腺手術課程進修
 
2016/05 台北榮民總醫院耳鼻喉頭頸部主治醫師 張嘉帆
 
前言
    唾液腺手術為頭頸外科醫師基本施行之手術,其中唾液腺內視鏡為近年來
全世界盛行之檢查及手術項目,本次到明尼蘇達州梅約診所,參加唾液腺手術
研習課程,課程主辦人為 Eric Moore 和 Daniel Price 兩位教授,在唾液腺腫
瘤手術治療相當有經驗,每年約施行 300 台,是世界級之醫學中心,除了美國
講者外,還邀請德國唾液腺內視鏡教授 Iro 和 Koch,參予研習及內視鏡手術,
另外在課程前順道參訪梅約診所耳鼻喉頭頸部,跟隨 Moore 教授看門診、查房
及手術,也見識到 Moore 教授操作達文西機械手臂手術之熟練,隨著科技之進
步,唾液腺手術也是跟著精進,內視鏡手術之應用也越來越廣,目前雖只侷限
發炎相關性的唾液腺疾病,但或許未來也可以應用到腫瘤之診斷及治療,藉由
參與此次之參訪及課程,更提升對唾液腺手術之熟練程度及內視鏡手術之操作
技巧,並了解到手術之適應症及相關限制,期能造福國內更多在這方面有需要
之病患。
 
參訪與課程
    此次參訪加課程共有六天,一開始聯絡主辦者 Moore 教授,很順利地同意
參訪行程,並且有專門之訓練單位和我 Email,幫忙確認參訪時間,經由長時
間飛行加轉機到美國明尼蘇達州洛特斯特,已經是晚上十點,最後搭的是一架
小飛機,剛好遇到有一位女士頭暈昏倒,馬上有數位醫師起身幫忙,聽到隔壁
座的人說,這城市有至少三千位醫師,數萬名在醫院工作之員工,可見這真的
是醫院城市,也聽到後座的說是來參加訓練課程,這也是梅約診所的特色,無
時無刻都有許多教育課程。
第一天早上到醫院,即是看到梅約診所高大之建築物,在城市之中央,耳
鼻喉頭頸部門診在十二樓,光候診區就如我們台北榮總耳鼻喉頭頸部整層樓大
小,有提供一些衛教及電腦供病患使用,接待是一位和藹可親之秘書
Barbara,在梅約診所已經工作四十年,明年暑假要再次退休,先聽她介紹梅約
診所之基本資料,接下來就去跟 Moore 教授門診,美國醫師約診方式和台灣菜
市場式不一樣,一個早上約 15 位病患,皆是轉診過來,由住院醫師或外科助理
先詢問病史及初步解釋,再由 Moore 教授看診及決定接下來之治療;中午有口
咽癌治療團隊會議,因美國乳突病毒感染在口咽炎感染高達八成,雖會有較嚴
重之頸部轉移,但治療效果卻較好,這和台灣比較不一樣,我們只有約一成多
之感染率,這也使得美國比較注重這方面之病患,看是否可以在手術後之病
患,降低放射治療之劑量,副作用同時大幅降低,不管是急性或延遲性,這計
畫執行之一的放射治療醫師,是在台灣出生,之後到美國讀書及就業,據他所
說目前治療效果局部控制率百分之百,但仍需長期追蹤,下午即是看中午討論
之病患,治療團隊非常有默契,會一步步地告知病患接下來之治療。
第二天進開刀房看 Moore 教授手術,第一台是頸部轉移之鱗狀上皮癌,因
乳突病毒是陽性,懷疑是舌根轉移出來的,所以用達文西機械手臂,將舌根突
起之地方,整個切除並送冰凍切片確認,整個手術不到三十分鐘,包含機械手
臂之準備,非常之流暢,第二及第三台皆是皮膚黑色素瘤,一個是轉移到腮
腺,做全腮腺切除及頸部淋巴廓清術,另一個是做頭皮黑色素瘤切除及前哨淋
巴結切片(sentinel node biopsy),因美國頭頸癌第一名是皮膚癌,一至二成
會轉移到腮腺或頸部淋巴,所以會做腮腺全切除及頸部淋巴廓清術,在台灣比
較少遇到,但其他如口腔癌、下咽癌或喉癌,治療方式則相似;手術後再去病
房查房,美國是先手術再住院,術前檢查在門診就做完,確認手術當天住院,
病房多是單人房,住院可能隔天就出院,兩星期後門診追蹤,非常迅速;參訪
第三天是全天門診,印象最深的,是非常聰明的外科助理,迅速地詢問病史及
施行理學檢查,馬上整理報告給 Moore 教授,在開刀房裡也是同樣快速地準備
好手術,畫刀縫線樣樣都行,已經取代了住院醫師,畢竟美國醫師人力較貴,
醫師助理考過證照後,就可以執行一般醫療業務。
第四及第五天是唾液腺課程,講的是基本解剖及手術前評估,手術技巧則
是用影片展示,Olsen 教授提到不用神經監測器,也不相信唾液腺腫瘤手術前
細胞抽吸之準確率,但非常強調手術中用冷凍切片,不過這還是要有經驗之病
理醫師幫忙判讀,他過去發表許多唾液腺腫瘤這方面重要之文章,另外這課程
最讓人印象深刻的還是在 Panel discussion,會針對一位病患來做討論,看教
授們如何評估、治療及後續追蹤,可以從這方面實際學習,此課程邀請到德國
Erlagen Nurnberg 大學,Iro 和 Koch 教授講授唾液腺內視鏡,Iro 教授強調超
音波之重要性,手術前手術醫師用超音波評估,會更了解腫瘤之位置及要手術
之範圍,他們團隊也寫了一本頭頸部超音波,值得我們細讀,接下來則是 Koch
教授上唾液腺內視鏡結石及狹窄之治療,去年他曾來台灣授課,就曾和他學習
請教,今年他還記得我,再次請教他這方面之問題,也覺得經過一年,他講的
內容又更進步,過去結石之治療流程已經非常清楚,現在又多了狹窄之治療流
程,可以幫助提升唾液腺內視鏡手術治療之成功率。
第六天則是手術操作,由 Koch 教授實際示範唾液腺內視鏡手術,是用大體
操作,而且大體之品質非常好,還有彈性,所使用之設備都是最新式的,如同
我們實際手術一樣,下午則是腮腺切除及重建,美國耳鼻喉科住院醫師訓練,
包含了顯微手術,針對要皮瓣重建之病患,都是原團隊從切腫瘤到重建,不需
要會診整形外科幫忙,因此也看到住院醫師在練習將皮瓣血管縫合,這和我們
醫院之臨床治療比較不一樣,課程三天也是非常之緊湊,隔天一早就搭飛機回
台灣,希望將所學的可以應用在臨床上。
 
心得
    美國明尼蘇達州梅約診所目前全美耳鼻喉排名在第二名,有幸可以和
Moore 教授,學習臨床治療及手術見習,實在是難得之機會,個人覺得他們很
重視來參訪之學者,從主任到住院醫師皆知道有台灣來的醫師,跟門診或查房
時,Moore 教授也會介紹我這參訪醫師,但畢竟時間只有三天,能見到之病例
有限;另外在第五天課程結束,他們有舉辦晚宴,並歡送 Olsen 教授退休,他
說他不是退休,只是從全職改成兼職(part time job),多留時間給家人,也會
繼續教學,美國醫學中心真的還蠻強調住院醫師教學,在工作、教學及研究訓
練方面,我是覺得他們把教學放在第一,醫師助理可以取代住院醫師功能,讓
住院醫師可以多學習及注重研究,這是和本院目前不太一樣;在唾液腺內視鏡
手術方面,德國 Koch 教授目前仍是世界之領導者,能當面向教授請益,也獲得
非常寶貴之經驗,本院在治療唾液腺結石或狹窄之病患,隨著經驗累積,成功
率也是大幅提升,用內視鏡治療改善病灶,降低將唾液腺切除,保留腺體正常
功能,已經是治療趨勢;對美國明尼蘇達州之印象只有梅約診所耳鼻喉頭頸
部,因行程緊湊,短短六天學習,完全沒有時間去欣賞周邊景色,非常累但也
獲益良多。
 
 
和 Moore 教授合影

 
 
和 Koch 教授合影