臨床耳鳴的觀念演進與變革

耳鼻喉頭頸醫學部 最新消息 1539
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臨床耳鳴的觀念演進與變革

黃啟原

西方醫學早期對耳鳴的認知與理解,咸認為耳鳴來自耳部疾病,並且常等同於聽力退化,以為耳鳴即肇因於聽損,故而演生出以再活化內耳聽覺細胞為目的,或是以外界聲音來遮蔽耳鳴感受的治療方式,但實際的效果卻十分有限。到了1990左右,有學者提出耳鳴神經生理模式(Neurophysiological model)的理論,認為患者的耳鳴感覺會連結大腦的睡眠中樞、(情緒)邊緣系統與自律神經系統,導致系統間的交互影響,甚至併發惡性循環,產生臨床上的諸多像是焦慮、緊張、憂鬱、作息失調、失眠等情緒或是自律神經失調現象。此時期依據耳鳴神經生理模式而推衍出中樞適應理論,於是耳鳴減敏療法(Tinnitus retraining therapy -TRT )即應運而生。此治療方法是採用雙管齊下:內在以直接諮詢、外在以聲音治療來處理病患對其耳鳴的感知與反應,一方面以直接諮詢來減緩患者對其耳鳴的情緒反應,另一方面藉助外來聲源使患者的聽覺中樞逐步適應其耳鳴感知,以減緩耳鳴所帶來的影響與刺激。同時期因臨床經驗的累積與案例的分享,讓醫療研究人員觀察到耳鳴與聽損的不一致性:即許多的耳鳴患者其聽力屬正常範圍,但是因耳鳴所引發之身心失調症狀才是問題的癥結所在,所以到了90年代後期,部分的精神科醫師和心理師則以認知行為療法(Cognitive behavior therapy- CBT )—即純粹以心理諮詢的方式來處理耳鳴的身心失調症狀,因此發展出—對於病人以正面的,良善的解釋來去除其對於耳鳴的恐懼,繼以認知行為療法來抑制中樞對耳鳴反應所產生的過度代償的治療概念!

近年來透過耳鳴與慢性疼痛兩者在中樞神經系統之觀察比較,以及腦部功能性磁振造影( MRI) 及以立體顯像技術的應用,研究學者們發現耳鳴患者腦部位於胼胝體下方的腹內側前額葉皮層(vmPFC)有出現灰質顯像減低的情形,而且鄰近的伏隔核(NAc)會針對耳鳴頻率區的聲音刺激產生過度反應,同時在丘腦後側的灰質顯像卻增加。於是在既有之耳鳴神經生理模式的基礎上,發展出耳鳴的額葉紋狀體迴路閘門(frontostriatal gating)假說,包含管理情緒反應之邊緣系統以及主掌獎賞、成癮與安慰效果的伏隔核所組成,此迴路主要的作用是整合許多感覺訊息以利下一步的執行功能。而伏隔核正擔任迴路閘門的調控角色,可看成是一位於中腦的耳鳴管控開關(見附圖),類似守門警衛的功能,以淡化或是消除許多不必要的雜訊或刺激,達到管控(耳鳴或疼痛)的效果。另外,許多的臨床案例也發現慢性耳鳴患者常合併存有許多未被察覺的生理障礙,例如耳咽管功能異常,潛在性的鼻竇炎,胃食道逆流,失眠,更年期症候群,睡眠呼吸中止症候群,藥物成癮,憂鬱症等等,都可能造成耳鳴管控系統失調。因此在新的耳鳴治療思維中,身為第一線的耳鼻喉科醫師除了向病患提供正確病徵分析外,也要給予病人正面的,良善的說明來去除其對於耳鳴的負面觀感,更應積極尋找可能潛藏的其他病因,矯治可以改變的致病因素,以期恢復耳鳴的管控平衡狀態,這就是耳鳴治療的更新概念。(有關額葉紋狀體迴路閘門及耳鳴治療新分類之詳細內容請參考: 耳鳴臨床診療的新觀念與分類  台灣耳鼻喉科醫學雜誌2016;51:69-74 )

圖 伏隔核迴路閘門假說—中腦耳鳴開關