打鼾及睡眠呼吸中止症候群

戴世光醫師(台北榮總耳鼻喉部喉科主治醫師)

打鼾及睡眠呼吸中止

打鼾是一種常見的現象，根據統計40至60歲之間，有百分之60的男性及40%的女性都有打鼾現象。雖然單純打鼾並不至於影響健康，但是家人、朋友、同事的抱怨或社交場合的尷尬經驗，往往十分困擾著打鼾族群。睡眠呼吸中止症是人體在睡眠時呼吸道軟組織塌陷導致氣流阻塞，空氣無法正常的進入肺部，血中含氧量急遽下降，長期下來應付缺氧的狀態，造成心肺額外的負擔，患者因此容易心律不整、高血壓、肺動脈高壓、心室肥大，甚至引發腦溢血、心肌梗塞、中風、半夜猝死等死因，必須加以治療。打鼾與阻塞型睡眠呼吸中止症候群都與上呼吸道的狹窄有關，打鼾是上呼吸道中組織的間歇性阻塞及振動，而阻塞型睡眠呼吸中止症候群則更合併上呼吸道的明顯阻塞。睡眠中的肌肉放鬆會使狹窄情形更加嚴重，而使症狀明顯。晚上睡不好，白天的精神也會大受影響，可能導致頭痛及嗜睡問題，整天無精打采，注意力、反應力都下降，這樣的患者如果從事需要高度集中的工作，職場表現就會大打折扣，幸好現在網路資訊發達，越來越多民眾認知到睡眠問題的重要性，對打鼾症狀採取更積極的治療。

診斷與治療

打鼾的臨床檢查目的在於判定睡眠呼吸中止是否存在，以及其嚴重程度，作為選擇適當治療方式的依據。最直接的初步資訊往往可以來自親友家人，觀察病患於睡眠中是否有呼吸中止的現象，若鼾聲常有間歇性中斷，同時配合異常呼吸動作的出現，則可能就是代表呼吸中止的發生。睡眠呼吸中止患者本身則容易有白天打瞌睡的習慣，長久則會發生記憶衰退、情緒不穩的現象。常見的鼾聲或呼吸道阻塞來源包括在懸雍垂、肥大的扁桃腺、肥厚的舌根與特殊的咽喉結構也會產生鼾聲或阻塞。最詳細的客觀檢查為過夜的睡眠多項生理檢查，以睡眠監測的方式獲得詳細的睡眠資訊，雖然較為麻煩，但是對於有睡眠異常的病患是絕對需要的。

睡眠呼吸中止症的治療目的在於改善睡眠缺氧現象，避免長期併發症的產生。一般非手術的治療方式會採用正壓呼吸器及口內矯正器，前者是在睡覺時配戴呼吸器，後者是使用牙套將下巴前拉以擴大呼吸道空間，患者對於這些治療方式的反應兩極，有些患者覺得睡覺時戴著異物反而睡不著。佩戴正壓呼吸器是標準的非手術性治療，它將氣體直接壓入呼吸道中而消除阻塞，過去佩戴舒適度較差是臨床使用的一大問題，隨著科技的進步，目前的正壓呼吸器使用的舒適度已經大大改善。

手術治療過去以懸雍顎咽整型術最常使用，必須住院治療，在適合的病患可以有效降低鼾聲並改善睡眠品質，近年針對打鼾發展各種不同的門診手術方式，包括早期的雷射懸雍顎整型術，後來則有無線電波上顎體積縮減術手術，以及最近止鼾支架(Pillar Implant)的研發，對於打鼾及睡眠呼吸中止症都有不錯的療效。這些手術的特點是在局部麻醉下施行且不必住院，手術範圍大多集中在上顎，需篩選無睡眠呼吸中止或者是輕度睡眠呼吸中止的病患，而且無扁桃腺肥大者效果較好。無線電波手術及止鼾支架植入術，更大大減少了手術後的疼痛，而降低鼾聲的效果仍然顯著。

除此之外，有打鼾或睡眠呼吸中止症的病患，應特別留意體重的控制，過重的體型往往導致治療的難題，必要時可請教營養師，加強飲食體重控制。平日為了避免肌肉過度放鬆加重呼吸中斷現象，睡前不要喝酒及服用安眠藥。

各種手術治療

手術的選擇則視阻塞的部位而定，可分為鼻腔、舌根及軟顎手術，傳統手術用在扁桃腺肥大的病人最有效，因為扁桃腺摘除可預期擴大呼吸道空間；如果是舌根肥大的患者則改善會受到限制。

　　傳統的軟顎手術如懸雍垂顎咽整型術一般來說對打鼾及睡眠改善成效最佳，但是手術需要全身麻醉，而且要住院數日，疼痛的程度雖然因人而異，但是許多病人都感覺疼痛明顯，影響吞嚥難。各類門診手術主要目標在於降低鼾聲，術後疼痛明顯較輕微，不會影響術後生活作息或工作。基本上，打鼾與阻塞型睡眠呼吸中止症候群的手術治療目標都是設法拓寬上呼吸道的口徑及強度，必須根據每個人的情況不同來選擇適合的手術方式，才能夠有較好的效果。以下是介紹目前國內較常使用的手術：

1. 懸雍顎咽整型術：

懸雍垂顎咽整型術是1981年以來的標準手術治療，包括扁桃腺切除軟顎及懸雍垂的修剪與縫合。由於手術範圍徹底，效果最為顯著。但是病患必須住院全身麻醉，術後的恢復期較長，約7-10天內會明顯疼痛。近年來國內引進冷觸氣化手術系統 (Coblation surgery system, ArthoCare)，避免傳統手術因高溫造成的組織損傷，可以有效降低術後疼痛的嚴重程度，但是拋棄式冷觸氣化棒為非健保给付項目，需要自費購買。懸雍垂顎咽整型術一般主要建議用於中重度以上阻塞型睡眠呼吸中止，且扁桃腺肥大的患者。懸雍顎咽整型術對於打鼾的效果約為85%，對於睡眠呼吸中斷的患者有30%至70%可以獲得改善。

2. 雷射懸雍顎整型術：

1990年以後歐美所發展的手術，使用二氧化碳雷射，可以在局部麻醉下進行，病人不必住院，其切除範圍包括懸雍垂及軟顎，適用於打鼾與輕度睡眠呼吸中止症候群病患，其缺點為雷射燒灼後的劇烈疼痛、結疤及多次手術的必要，目前已經較少施行。

3.無線電波上顎體積縮減術：

本科於2003年購入美國加州Somnus公司開發之無線電波儀，透過Somnus設計之拋棄式上顎手機，將熱能釋放於上顎黏膜下層。此為一門診局部麻醉手術，耗時約10分鐘完成，可於6週內將上顎體積縮小並減少震動，手術後舒適度大大提昇，除了術後上顎約48小時的腫脹感外，幾乎少有疼痛的問題。術後打鼾的狀況會因為組織纖維化的軟化過程而有鼾聲增加的情況，但是可以再次手術，重複追加無線電波治療，達到降低鼾聲的目的。目前建議適用於單純打鼾與輕度睡眠呼吸中止症候群病患，缺點是拋棄式上顎手機昂貴，健保目前無給付，且裝置心率調節器病患不適用。

4. 無線電波舌根體積縮減術：

舌根的生理功能較為複雜，包括吞嚥、構音等等，加上容易出血，舌根體積縮減手術一直未能被廣泛接受。無線電波舌根體積縮減術，適用於舌根肥大之睡眠呼吸終止病患，透過Somnus設計之拋棄式舌根手機，將熱能釋放於舌根黏膜下層，縮減舌根體積減少呼吸道阻塞及打鼾。但是為了避免術後短暫舌根腫脹造成呼吸道阻塞的危險，通常分3至4次逐步縮減舌根體積較為安全，每次手術耗時約15分鐘，可於全身或局部麻醉下進行，術後建議住院觀察48小時，兩次手術建議間隔約8週。手術後的疼痛極輕微，目前拋棄式舌根手機也有昂貴及健保無給付的缺點，其效果仍待觀察，且裝置心率調節器病患不適用。

5. 冷觸氣化舌根體積縮減術：：

另一個舌根體積縮減術，可以使用冷觸氣化手術系統(Coblation surgery system, ArthoCare)，在住院全身麻醉下進行。利用此系統的氣化組織以及止血功能，將過大的舌根體積直接縮減，低溫冷觸氣化的原理可以避免術後短暫舌根腫脹造成呼吸道阻塞，因此手術可以一次完成，術後需要住院觀察數日。舌根體積縮減術的疼痛一般比懸雍顎咽整型術明顯，術後吞嚥功能也會有短暫影響或產生異物感，需要數週的時間來緩解與適應。目前拋棄式冷觸氣化棒為非健保给付項目，需要自費購買，裝置心率調節器病患也不適用。

6. 止鼾支架植入術 (Pillar Implant)：

這套系統在國外已行之有年，為美國FDA所認可，近年台灣衛生署也審核通過可以嘉惠於國內患者。它的原理是利用生醫材料(聚對苯二甲酸乙二酯)製成的支架來植入於軟顎之中，利用植入後產生的纖維化效應，來增加軟顎的張力使其不容易塌陷，達到治療打鼾或呼吸中止的效果。此手術方式最大特點是低侵入性，疼痛感低，適合軟顎鬆弛的患者使用，只需短短十五分鐘的門診手術，並施予局部麻醉，不必住院就可以有效降低鼾聲。支架為永久植入，讓軟顎周邊的軟組織纖維化而不再鬆弛塌陷，目前國外的研究報告，尤其在長期追蹤，反應都很不錯，可以適用在輕、中度的打鼾及睡眠呼吸中止症上。

結語

除了上述手術方法治療之外，有些患者合併有嚴重鼻塞症狀者，如鼻中隔彎曲或下鼻甲肥厚，也必須加以處理。睡眠問題相當複雜，有很多因素交叉影響，如果民眾有這方面疑慮，建議要到各大院所睡眠中心做完整的檢查，不只是接受手術等治療方式，更要配合調整其他生活習慣，像是體重控制、戒酒等，許多高血壓的患者解決了睡眠問題後，血壓明顯下降，許多原有身體與精神上的困擾也有機會獲得改善！