聲音沙啞之診斷與治療

耳鼻喉部喉科主任 朱本元

喉部是一個相當精細的器官，它和我們人體的呼吸、吞嚥以及發聲等機能息息相關，任何結構上的異常或是神經肌肉配合的不協調，都可能造成聲音沙啞等音聲異常。基本上，音聲異常可依原因分為機能性音聲異常（functional voice disorder）及器質性音聲異常（organic voice disorder）兩種。機能性音聲異常發生的原因，主要是因為發聲時呼吸及咽喉等處的肌肉運動、配合協調發生問題所致；而器質性音聲異常則是聲帶或附屬發聲器官發生組織構造病變所引起。此外，有些機能性音聲異常也會逐漸發生器質性的病變。在治療上，大多數的機能性音聲異常必須採用語言治療，訓練良好的發聲習慣，有些也必須配合藥物的使用或外科手術；至於器質性音聲異常則是以手術治療為主。以下僅將常見的機能性及器質性音聲異常之概況及處理原則，做簡要的介紹。

機能性音聲異常

　　一、機能過度性音聲異常（hyperfunctional dysphonia）：又稱為過動性音聲異常。發生的機轉是聲帶本身或與發聲相關的肌肉過度緊張或協調不良所致。臨床上聲音不一定會有明顯的變化，但是在長時間談話後，則會出現喉嚨乾

、緊、痛、發聲講話疲乏無力等症狀，但聲帶外觀上仍屬正常。這種音聲異常通常要在發聲習慣不良，同時用聲很多的情況下才會發生，因此它通常發生在用聲很多或職業用聲者，如老師、售貨員、攤販、管小孩的母親等。另外發聲時的肌肉過度緊張或協調不良的問題，也與性格、情緒、睡眠或休息等身體狀態有關，因此這種毛病也常與引起咽喉緊張及異物感的 "globus syndrome" 同時存在。在治療上若用聲量可以自行注意減少，則適度的禁聲是最簡單的方法；這種針對音聲異常的禁聲療法，主要是要使聲帶減少振動，以得到鬆弛休息的機會，因此也應避免咳嗽或清喉嚨等動作。有些病患往往在禁聲時使用耳語的方法來說話，這種現象更要禁止，因為它更使聲帶無法休息。另外，如果工作上需要時常用聲，則須做語言治療，其效果也很好。這種語言治療主要是針對個人在發聲時呼吸、音調、強度的配合問題，以及起音、緊張度和其他與發聲有關的習慣等問題做矯正訓練，通常每週的語言治療須做一至二次，為期六週。其目的主要是在改善發聲的技巧及效率，使之能夠承受較大的用聲量。

　　二、慢性聲帶炎（chronic corditis）：發生的機轉與機能過度性音聲異常相似，臨床上常見的症狀是反覆性聲音沙啞，然後沙啞逐漸無法完全恢復。理學檢查發現只是聲帶上有不同程度的充血、水腫或硬化。時間久了聲帶的彈性會變差，使聲音沙啞難以恢復。治療原則亦與機能過度性音聲異常類似，語言治療的效果也相當不錯。但如果長時間忽略不管，一旦聲帶變硬變粗，則要以語言治療或其他方法來改善聲音就十分困難。

　　三、聲帶結節（vocal nodule）：發生的機轉也與機能過度性音聲異常相似，節結的產生必須要有兩個要素，缺一不可， (1) 長期使用聲音 (2) 發聲習慣不良。因此，它是完全與用聲音有關的疾病，而且也可能與性格有關。聲帶節結最初可能是慢性聲帶炎的狀態，然後漸漸的在聲帶前三分之二的中點產生表皮增厚及皮下組織之不可逆變化而成為聲帶節結。常見於老師、經常叱嚇小孩的家庭主婦及喜歡大喊大叫的孩子。臨床上包括談話後喉嚨乾、緊、痛、以及聲音沙啞及發音吃力等症狀。理學檢查通常發現兩側聲帶前三分之二部分的中點有約１～２mm大小的節結，各種形狀均可能發生；病理檢查則可見表皮黏膜及黏膜下增厚。這種機能異常引起的二度組織變化，在初期是與發聲刺激有關的可逆性變化，但通常在半年或一年以後，則逐漸無法完全自行消除。治療原則也與機能過度性音聲異常類似，而且以早期發現治療的效果最佳，久了以後節結形成不可逆變化，聲帶彈性變差，想要完全恢復音聲就十分困難。原則上若節結小且時間不超過半年或一年，大部分的患者採用適當的音聲衛生指導或語言治療，聲帶節結會慢慢減少甚至消失，聲音及其他的症狀也會隨之改變。若節結大，對音聲的影響嚴重，病患無法適應會引起發聲時機能過度性的問題，則考慮用喉鏡顯微手術切除節結使音聲改善，同時手術後再施以語言治療防止復發。至於小兒聲帶節結通常會自己痊癒，因此大多不須積極治療。

器質性音聲異常

　　幾乎所有的各種喉部病變，都可能引起器質性音聲異常，以下僅就常見的器質性音聲異常問題，做一概述：

一、老年性音聲異常（senile voice disorder）：這種音聲異常其實也可說是一種自然的生理變化，發生的機轉是因為年紀逐漸老化，造成聲帶萎縮，使聲帶看起來較為細薄，發聲時兩側聲帶無法完全緊密關閉，而有發聲漏氣無力的現象。這種音聲異常如果症狀輕微可不必治療，如果聲音情況很差，則可考慮在聲帶上注入人造合成物質太弗龍或施行甲狀軟骨整形術，壓迫聲帶到中央部位，以改善聲帶閉合不良的情形。

二、發炎（inflammation）：按發生的原因可分成四種，(1) 最常見的是上呼吸道感染後引起的聲音沙啞，在處理上，除了治療發炎腫脹的原因之外，更要禁聲，使聲帶得到充分的休息，否則復原的時間會拖長。(2) 其次常見的是外物刺激引起的聲帶炎症反應，如酒精、香煙、或一時過度的用聲等。這種情形若長期不改善，則會引起慢性聲帶炎、聲帶紅腫、變硬，最後形成不易改善的音聲異常問題。(3) 息肉樣聲帶（polypoid vocal cord ），發生的原因大多是長期吸煙的結果，以中年女性居多，有人認為與性荷爾蒙的變化有關係。理學檢查可發現聲帶從聲帶突到前聯合處整個黏膜下方有鬆軟的腫脹。臨床上出現低沈的音調，往往容易被誤認為男性的聲音，情況嚴重時甚至會影響呼吸道的暢通。治療原則是以喉鏡顯微手術切開黏膜並吸除黏膜下的腫脹物質。 (4) 全身麻醉或做為輔助呼吸的氣管插管置留太久或大小及操作不當，摩擦聲帶突上的黏膜及軟骨，引發黏膜損傷及軟骨膜發炎，造成肉芽腫。在治療上，可用喉鏡二氧化碳雷射顯微手術切除。

三、聲帶息肉（vocal polyp）：發生的機轉在於發聲創傷（phonotrauma ），也就是先有聲帶脆弱的隱因，如上呼吸道感染、抽煙、喝酒等使聲帶上的微血管變得脆弱，此時如果又大聲喧嘩喊叫，就容易使脆弱的微血管破裂，所滲出的血液在聲帶黏膜下形成血腫，久而久之血腫被吸收液化後就形成息肉，並影響聲帶的閉合及振動。在病理檢查下通常可見聲帶黏膜增生角化等變化，黏膜下方有水腫，有時和聲帶節結不易分別，或介於節結與息肉之間。不過在發生率和誘發原因上，兩者不大相同。通常聲帶息肉的發生率男多於女，其發生的原因和平常說話習慣較沒關係，而是一時發聲刺激引起，聲帶節結則與平常的說話習慣有關。此外，聲帶息肉不一定發生在聲帶前三分之二的中點，例如有些會在聲門前聯合處或在聲帶的下面，而且大多是單側，大小的差異也比較大

。治療原則主要是以喉鏡顯微手術切除，因為息肉的發生和說話習慣較無關係，所以一般並不須要語言治療。不過聲帶息肉若是短期內發生者，可以用消腫藥物及禁聲的方法治療，有些亦可因此消去。

四、聲帶囊腫（cordal cyst）：可依照囊壁的病理分為常見的滯積性囊腫（retention cyst）及少見的上皮性囊腫（dermal cyst）兩類。通常發生的位置是靠近聲帶游離緣的黏膜，由於位置大小和引起的症狀常與聲帶節結相似，同時也常與節結一起存在，因此時常不易在門診與聲帶節結做鑑別診斷。往往須要用喉頻閃觀測儀來判斷，仔細觀察聲帶發聲時囊腫處之黏膜波動不良的特性。在治療上聲帶囊腫與聲帶節結不同，它是以手術治療為原則。

五、腫瘤（tumor）：腫瘤引起的音聲異常可概約分成二種，一種是腫瘤本身引起，它通常是因為在聲帶上有腫瘤所致。另一種是腫瘤切除傷及聲帶所致，例如部分喉切除手術後的聲音及其重建問題。若是全喉切除，則需要藉助於人工發聲器、食道語、或氣管食道發聲法來發聲。

　　一般而言，若是聲音沙啞時間超過兩週，即應該向耳鼻喉科專科醫師求診，以做進一步的檢查及適當的治療。