台北榮總泌尿外科主治醫師

國立陽明大學醫學院副教授 郭俊逸

(一) 背景

       膀胱癌,以尿路上皮癌(urothelial cancer), 昔稱移行上皮癌(transitional cell carcinoma),外觀呈現乳頭狀、菜花、或結節狀o其次是鱗狀上皮癌、腺癌或非上皮性腫瘤。

膀胱癌的致癌原因尚未完全明白,但目前已證實芳香胺的2-茶胺(2-naphthylamine)、聯苯胺(benzidine)、四胺基聯(4-aminobiphenyl)是引起職業性膀胱癌的致癌物質。另外,膀脈的鱗狀上皮癌也被認為與血吸蟲(schistosoma haematobilum)有密切關係。

膀胱癌的病期分類常使用TNM分類。病期T1為止是非侵犯性膀胱癌(又稱表淺性膀胱癌),預後較為良好,多採用保存膀胱的治療方法, 即以經尿道腫瘤切除術(TUR-Bt; transurethral resection of bladder cancer) 處置;而病期T2以上是侵犯性膀胱癌,預後不良,是膀胱全切除術(total cystectomy)的適應 (indication)。

(二) 治療

      非侵犯性膀胱癌(表淺性膀胱癌) 的預後較佳,但膀胱內異所性復發率高, 以經尿道完全切除的病例,在5年內約有50~70%的病例會復發,並且在不斷予以經尿道切除的病例中,約10~30%會惡化成高惡性、高病期(high grade,high stage)的侵犯性膀胱癌。

因為復發率高, 非侵犯性膀胱癌(表淺性膀胱癌) 經尿道腫瘤切除術(TUR-Bt)後, 通常必須接受膀胱內灌注療法(instillation therapy), 灌注療法分兩大類，一種是化學藥物，另一種是免疫藥物。

(1) 化學藥物:

用mitomycin或adriamycin等抗癌劑,注入膀胱內以進行治療或預防非侵犯性膀胱癌的復發。經過導尿管將化學藥物灌注於膀胱內, 一到兩個小時後解尿, 膀胱內灌注療法是將高濃度的抗癌藥物直接作用在膀胱腫瘤細胞，因為膀胱是一個儲存的器官，本身沒有吸收功能, 因而化學藥物不會為體內吸收， 因此在治療的過程，並不會掉頭髪，噁心， 嘔吐, 骨髓不會受到抑制，不會導致白血球減少等重大的副作用。

灌注療法有許多不同方式，若以較易復發的病例而言, 本院泌尿外科是第一個月, 每週灌注1次，第二個月以後， 每月灌注一次, 維持一年，效果相當良好,其副作用是頻尿、血尿、排尿痛等，以止痛藥等對症給藥，一兩天症狀可以改善。每三個月膀胱鏡檢查確認有無復發。

(2) 免疫藥物

使用卡介苗(BCG)灌注療法,, 卡介苗作用在膀胱壁上，可以促進體內的中性球或是吞噬細胞分泌細胞激素(cytokine)，攻擊腫瘤細胞。其副作用是頻尿、血尿、排尿痛、發燒、膀胱炎、結核性攝護腺炎等。

為降低副作用風險，建議是經尿道腫瘤切除術2-4週後開始灌注卡介苗，但仍應取決於手術深淺、面積大小、傷口癒合時間來決定開始灌注卡介苗的時機。

目前卡介苗灌注方法雖然有許多不同方式，但灌注時間全世界的共識是至少一年，    

方式:每一週一次，連續六次。休息六週以後再灌三次，接著第六個月還有第十二個月各灌三次，全部十五次。也有使用在六週六次灌注後，每月再灌注一次維持治療， 依病情需求, 可以灌到三年。

一般常見的副作用是血尿、頻尿，排尿痛等症狀，減少刺激性的飲食, 以止痛藥 抗生素等治療, 大部分的人兩到三天就可以改善，因為卡介苗是一個減弱性的結核菌製劑, 極少數免疫力差的病患會有結核性攝護腺炎等副作用, 必須給抗結核菌製藥，例如INH及Rifampicin，等症狀改善後再考慮是否繼續卡介苗治療。

(三) 治療的準則

       什麼情況下要用抗癌藥？什麼情況要用卡介苗？是依照病人腫瘤分類風險級別而異，風險因子是依據罹患膀胱癌時, 其腫瘤大小、數目、低惡性度(low grade)或高惡性度(high grade)Ta或T1病期或者是否合併原位癌等而定。

(1) 低風險族群: 罹患膀胱癌時, 單一腫瘤且腫瘤小於3公分, 病理報告是低惡性度、Ta病期者屬此族群， 第一年復發率15%到24%,五年內復發率31%到46%  五年內惡化成侵犯性膀胱癌非常低，1%到6%, 此非侵犯性膀胱癌族群建議使用化學藥物灌注。

(2) 高風險族群: 罹患膀胱癌時, 呈現多發性腫瘤, 病理報告是高惡性度、T1病期, 或合併原位癌者屬此族群，第一年復發的概率是24%到61%，五年內惡化成侵犯性膀胱癌是6%到45%。建議使用卡介苗，其理由是高風險的病例比較容易惡化成侵犯性，化學藥物沒有辦法阻擋侵犯的過程，卡介苗可以降低37%。

(3) 中等度風險族群: 介於低風險族群與高風險族群之間, 選擇化學藥物，或是免疫療法，除了考慮藥效以外，還要考慮病人的年齡, 病情, 副作用等因素，所以中等度風險族群就會兩者皆可的治療的基準。

(四 )結論

       非侵犯性膀胱癌，愈後是相對良好, 但是因為復發率高，手術後通常必須接受膀胱內灌注療法, 以減少復發或惡化成侵犯性膀胱癌, 因為一旦進展成為侵犯性膀胱癌， 膀胱就必須考慮切除; 因此罹患非侵犯性膀胱癌必須定期治療，定期追蹤才能夠得到良好的治療效果。灌注分兩大類，一種是化學藥物，一種是免疫藥物，所以病患會有一段比較長的時間去面對灌注治療，要跟醫師、護理師還有親近的家人、朋友或者是社工來分擔你的感受，讓大家更容易幫忙。