什麼是腎臟癌?

2016/6/21 下午 03:22:31

台北榮民總醫院泌尿外科2011年3月份腎臟癌健康講座

 台北榮民總醫院泌尿外科　林子平醫師

腎臟癌腫瘤的多樣性
    在現代腎臟腫瘤的診斷上，有許多是需要依靠放射科醫師，而電腦斷層 (CT) 是現今診斷腎臟腫瘤最主要的工具。並非所有的腎臟腫瘤都屬於惡性腫瘤，如在影像學診斷中觀察到腫瘤中為分布均勻的水為單純腎臟水囊，我們會先判定為良性病變，會採取比較低侵襲性的治療；但若是腫瘤中的水在顯影中有變亮的複雜性腎臟水囊，則有惡性病變的可能；當觀察到的腫瘤為實心，我們會觀察裡面是否有脂肪，若是含脂肪的腫瘤，雖然亦有惡性的可能，但較大的機率為良性的，若是沒有以上的特性，則將此類病灶全部歸為其他腫瘤，接著採取各種可能的方式進一步診斷或手術，以避免腎細胞癌的發生。即使在現代影像學和分子醫學下，我們仍很難判別腫瘤為良性或惡性，往往要在手術後才能由病理醫師判斷為良性或惡性，這也是為何我們要發展功能性保留手術的原因。
    腎臟癌為一群不同來源與表現行為的癌的集結。以最常見腎細胞癌來說，癌細胞多由腎元近曲小管的內皮細胞而來。目前腎臟癌已知的危險因子有吸菸、遺傳性家族腎細胞癌、洗腎、遺傳性多發性腎囊腫，其他如飲食或肥胖等因素是否為風險因子則尚有爭議。¹經過一些遺傳性家族的研究，現在已有約十個基因確定是會導致腎細胞癌的變化。²最近的基因研究已經改變了用於腎細胞癌的分類方法，由亮細胞癌 (clear cell RCC，約佔 80%，發生於近曲小管)、嗜色腎細胞癌 (chromophilic RCC，佔第二位，具有乳突狀的分布特色)、嫌色腎細胞癌 (chromophobe renal cell carcinoma )、集合管癌 (collecting duct carcinoma，有肉質分化，較為惡性)這四個分類，用來區分腫瘤。

腎臟癌的趨勢與臨床表現
    腎臟腫瘤在已開發國家已愈來愈常見，根據美國 SEER 1975 ~2005 年的統計，腎臟癌的發生率是隨著時間而呈現上揚的趨勢，這顯示腎臟癌愈來愈普遍，但腎臟癌的死亡率並沒有隨著時間而增加。³慶幸的是，腎臟腫瘤若是及早發現，治療的預後是很不錯的。由於 1983 年後便開始大量地使用CT，因此也幫助了腎臟癌的及早診斷。早期的腎臟癌通常是無症狀的，在現代絕大部分的腎臟癌是在做健康檢查時意外發現的。而在 1980 年代以前，超音波及電腦斷層尚不普遍，腎臟癌的發現多是在傳統的三合症 (classic triad) 已經出現，也就是腫瘤大到已經產生腰痛、肉眼可見的血尿，以及觸診到腹部腫瘤；或者是已經有高血鈣、血紅素過高等內分泌相關的症狀，這些在現代的泌尿科門診是較為少見的。

診斷工具
    由於影像學診斷工具的普及，早期腎臟癌的發現愈來愈多。目前的影像學診斷工具有靜注腎盂攝影 (IVP)、超音波 (ultrasound)、電腦斷層 (CT)、核磁共振攝影 (MRI)。在腎臟癌的影像學診斷上，仍是以超音波與 CT 為主，以 CT 為主要診斷依據，而在腎臟癌的診斷上 MRI 並不會比前兩者好，僅有少數的情形才需要使用到。在診斷後的期別鑑定有腹部 CT、胸部 X 光，若有懷疑則會加做骨掃描，通常有下腔大靜脈癌栓才做 MRI，若 MRI 不適宜則可考慮做下腔大靜脈血管攝影。若是需排除腎膿瘍或感染性腎囊腫，或是懷疑為轉移性腎腫瘤、原發性淋巴癌時，則可於手術前進行細針切片檢查，以確定治療的方向。

    腎臟癌的分期系統主要可分為三個面向，第一個為腫瘤本身的條件，第二為淋巴結侵犯的程度，第三是有無轉移的情形。⁴第一期是還在腎臟包膜中且大小< 7 cm 的腫瘤；第二期為仍在腎臟包膜中，但已相當大的腫瘤；第三期的腫瘤已侵犯到腎上腺或血管、少數鄰近的淋巴結等區域，但仍在腎臟局部，尚未轉移到身體其他部位，仍在手術可控制的範圍內；而第四期的腎臟腫瘤已往外侵犯到遠處與許多淋巴結。

治療工具
    由於影像學檢查的發展，目前在門診較常見到的都是意外發現的小腎臟腫瘤，⁶由於發現的較早，因此治療的效果也較好。早期腎臟腫瘤在治療上的挑戰為良性與惡性腫瘤的區分以及如何治療以控制或根除腫瘤。隨著治療技術的發展，泌尿科醫師對於手術治療更重視了對微創的追求，由腹腔鏡腎臟根除術、開放性部分腎切除術、腹腔鏡部分腎切除術，直至現今經皮或腹腔鏡能量滅癌術，對於手術後腎臟的保留已能做到更好的程度，甚至可以沒有手術傷口。⁷在腎臟癌的治療方面主要有病人年齡、體力與意願，腎臟癌的類型以及腎功能這幾個考慮面向 (圖二)。而放射治療與傳統化學治療對於轉移性腎臟癌已經無效，傳統上會以介白素 (IL-2) 及干擾素 (IFN) 做免疫治療，少數案例會有很好的反應，但有反應的機會並不高，也因此近六年標靶治療在腎臟癌的發展非常蓬勃，在台灣已有至少 6 種以上的標靶藥物獲得主管機關的核准或是進行臨床試驗中。

    隨著基因體學、蛋白體學的進步，我們對於腎臟癌的致病機轉的了解有長足的進步。但轉移性腎臟癌的治療成效仍然不夠好，在這方面除了標靶治療外，免疫治療及癌症疫苗是可能發展的方向。另外在個人化醫療方面，雖然尚不能使用基因訊息來進行治療，但在未來仍有進入個人化醫療的可能。目前台北榮總有進行系統性的收取腫瘤組織及正常腎組織，除了加深對於腎癌的了解，對於日後可能的復發也能夠對於個別的腎癌病變有個別的認識，這些都是為了將腎臟癌醫療在未來的個人化醫療所做的努力。

結論
    隨著超音波以及 CT 的使用，越來越多的腎臟癌為意外發現 (incidental finding)，其中以傳統型 (conventional) 占絕大多數 (80%)。局限於腎臟的腎臟癌仍以手術切除於主要治療，並且也朝向低侵襲性發展，如部分腎切除 (partial nephrectomy)。腎臟癌對於傳統化療以及放射治療無效，傳統上只能嘗試免疫治療，但近年來，標靶治療已成為轉移性 (metastatic) 腎臟癌的標準治療。