腎細胞癌之診斷與冷凍治療

2016/6/21 下午 02:31:39

台北榮民總醫院泌尿外科2011年3月份腎臟癌健康講座

台北榮民總醫院泌尿生殖放射科　沈書慧醫師
腎細胞癌的診斷
         目前有愈來愈多小的腎細胞癌在健檢時經由影像學的檢查被發現出來。影像學檢查的目的在於區分腫瘤的良性與惡性，提供資訊以此作為開刀與否以及開刀前分期的參考。影學檢查工具在十幾年前以靜脈注射腎盂攝影、血管攝影為主流，但通常發現時腫瘤都已經很大了。而目前最頻繁使用的為超音波 (ultrasound)、電腦斷層 (CT)、核磁共振造影 (MRI)，超音波作為篩檢工具來說相當不錯，若要更精密的檢查則需要使用 CT，在某些特殊情況下會使用 MRI，但在腎臟癌檢查上，仍是以 CT 為首選。
腎臟腫瘤不一定是惡性的，如在 CT 可見到包含脂肪的腫瘤便幾乎可確定為良性 (例如血管肌肉脂肪瘤)，而有些腫瘤無法經由影像學來區分良性或惡性 (如嗜酸細胞瘤)，仍需要進行手術才能確定腫瘤是否為惡性。然而即使腫瘤在影像學檢查上可能為惡性時，也並非每一種腫瘤都適合接受手術，比如由其他癌症轉移至腎臟的非腎細胞癌，應以治療原本的癌症為主，或者是以化學治療較為合適的淋巴癌。手術前的分期是由腫瘤本身的範圍、與其他器官的關係，以及淋巴結和遠端器官的轉移來判斷。術後的追蹤以施打對比劑的CT為主，根據不同醫師的習慣追蹤的時間會有所差別，但大致上的時間是是術後 3 個月、6 個月、一年。

施打對比劑對腎臟功能的影響
        CT所使用的含碘對比劑大多經由腎臟代謝，也因此會暫時性的影響腎臟功能，而這些影響是可恢復的。通常打完對比劑後兩三天內腎臟指數會慢慢升高，一週左右會回到正常值，若是患者本身已有慢性腎病、糖尿病等使得原本腎臟就有問題，對比劑的影響可能會較嚴重，甚至無法恢復到正常，這時會建議用別種檢查方式來取代。若因腎功能不足或有過敏病史而無法接受對比劑追蹤時，這時的追蹤便會以MRI 為主。雖然 MRI 在腎臟腫瘤檢查上與 CT 相比血管清晰度較低，但若就腫瘤而言 MRI 可達到與 CT 相近的診斷率。其所施打的對比劑對腎臟功能影響非常小，過敏的機會也極少，而且沒有輻射線。在腎臟功能不足的情形下，為了避免施打 MRI 對比劑所造成的全身性硬化症 (NSF)，不建議施打對比劑，不過即使不打對比劑，MRI 仍然有一定的診斷價值。

CT 輻射劑量對人體的影響
     醫療用輻射在放射診斷方面主要的考量原則，是要「在合理的劑量下，得到最佳的診斷影像」，以良好的影像品質協助醫師正確診斷，並減少病人可能接受的不必要輻射曝露 (「輻射醫療曝露品質保證作業」，行政院完委會)。目前 CT 在設計上都偏向降低輻射量，一次腹部 CT 約10 mSv或者更低。但輻射劑量具有累積性，而 40 歲以下的人身體組織對輻射線也較為敏感，因此建議盡量以無輻射的影像學工具追蹤，例如 MRI。CT 的檢查原則上是愈少愈好，但目前 CT 仍是診斷腎細胞癌最有利的工具，因此若在有必要的情況下仍是必要的。

影像學導引下的經皮治療術－冷凍治療
    手術目前仍是治療初期腎細胞癌的首選。若是較小的腫瘤，目前的手術仍是偏向於希望保留較多的腎臟功能。在影像學的導引下可以使用一些經皮的治療術，這類手術的效果可相當於部分腎切除。冷凍治療是經由 CT 的觀察來引導，將冷凍探針經過皮膚插到腫瘤組織中，將針送到定位後再開始把溫度降低，冷凍探針在針尖可形成一圓形的超低溫範圍將腫瘤包覆在其中，當溫度低於攝氏 –20 度即可造成細胞壞死，由於冰塊在電腦斷層下清晰可見，因此可確認治療範圍完全涵蓋腫瘤，且未傷害正常組織，達到治療目的。冷凍治療的優點是傾入性極小、無痛，只需要很小的傷口不須全身麻醉，而且可保留腎臟功能。 
冷凍治療是目前較新的治療方式，相對於手術來說較缺乏大規模的臨床數據統計治療成效，但以近五年國內外的數據可以發現，<4 公分的腫瘤使用冷凍治療是可以完全治癒，超過 4 公分的腫瘤愈大，由治療邊緣復發的可能性愈高。但冷凍治療的好處是可以重複治療，治療的部位也不侷限於腎臟，因此若是有其他部位的復發，或是之前已進行過手術，再次手術可能會造成沾黏而不適合手術的患者也可考慮使用冷凍治療。綜上所述，目前腎細胞癌的治療除了手術以外還有其他方式，而要使用何種方式治療仍要就腫瘤本身的特性與位置等因素來考慮，以達到最佳的治療效果。