黃教授的性福課-隱睪症

2022/3/1 下午 05:42:55

林勻今年28歲，目前擔任房仲，剛結婚不久，可是在婚後孕前檢查精液卻發現是無精症。他由妻子美娜陪同來到診間。他自訴他自小就有「隱睪症」的問題，在小學的時候曾經開了一個刀，矯正其隱睪症。

在身體檢查時，黃醫師發現林勻的左側睪丸摸不太到，右側睪丸雖不在陰囊內，但是在外鼠蹊環處可以摸到，大小約10CC左右。其他外陰部，包括陰莖、陰部毛髮等都還好。於是。黃醫師安排林勻檢驗生殖相關的荷爾蒙以及基因檢驗。另外，黃醫師亦開立睪丸癌相關的腫瘤標記抽血項目，及腹腔的磁振造影檢查排程。

三週後，林勻和美娜都完成了檢查，回到診間。林勻的荷爾蒙分析顯示FSH及LH都偏高，而睪固酮是在正常範圍。基因檢測方面，染色體核型為正常男性的46, XY。Y染色體沒有看到微缺失(microdeletion)。在睪丸癌腫瘤標記方面：α-FP、β-HCG以及LDH三樣都在正常範圍內。腹部磁振造影結果顯示，左側睪丸萎縮，位置在接近內鼠蹊環的鼠蹊管內。

在了解林勻的狀況之後，黃醫師為林勻和美娜「解盤」。

「你主要的問題是屬於『非阻塞性無精症 (英文簡稱為NOA) 』，其原因應該是『隱睪症』所引起的。從磁振造影的結果，可知您左邊的睪丸位置是在腹腔外，但是已經呈現萎縮狀態。右側睪丸在外鼠蹊環附近。由於隱睪是導致睪丸癌的高風險因子，所以可以先觀察是否有腫瘤標記異常的現象。雖然腫瘤標記正常，但也無法完全排除睪丸發生腫瘤的可能性。」

「可是黃醫師，我們是因無精症來看診，為何您一直強調睪丸腫瘤，我並沒有感覺腫塊或疼痛的現象啊！」林勻問。

「因為隱睪是睪丸癌發生常見的原因，加上睪丸癌通常不會疼痛，且初期的睪丸癌，例如原位癌時，也不會有腫塊或睪丸變大。加上你現在的年齡，正也是好發的年紀。至於生育的問題，就要靠睪丸顯微探查(microdissection testicular sperm extraction,簡稱mTESE)手術來確認，手術同時，也要取樣睪丸組織做病理化驗，才能排除睪丸癌變的風險。這個手術，我建議只查右側睪丸。至於左側睪丸因位於高位且已萎縮，為排除其將來癌變的可能，我則建議您將其割除。」

黃醫師轉向美娜:「當然，美娜可以去看一下我們婦產科，確認妳的卵巢功能，以便日後有機會時，安排試管嬰兒療程。」

美娜說:「黃教授，您有可能幫我們林勻治療，讓他可以正常排出精子，我們再回去努力。我怕打針，看是否可以不用做試管嬰兒？」

「喔，你們可能要有心理準備，林勻接受探查手術，是為了確認是否有造精的區域，若是有，則必須從該區域取出精子，妳們最佳的狀態，就是試管嬰兒。」黃醫師回覆。

黃醫師繼續說:「至於美娜是立即要先取好卵，還是先不取卵，或是等林勻手術確認能取得精子時再安排取卵等，這幾個選項都可以考慮。」

林勻和美娜仔細考量後，決定先請黃醫師先幫林勻安排「診斷性睪丸顯微探查，以及睪丸採樣」，以確認是否有造精存在以及有否睪丸腫瘤的疑慮，同時也一起將萎縮的左側隱睪切除，以免後患。

三週後，林勻住入醫院接受手術。黃醫師在林勻的右側睪丸中，發現幾處有較為膨大的曲細精管，經轉印組織學抹片的檢視，發現有不少成熟的精子，另外睪丸組織的病理化驗報告為「造精低常，英文為Hypospermatogenesis」，而且很幸運地沒有看到腫瘤或原位癌的跡證。其左側萎縮隱睪也順利切除，病理檢驗為纖維化，沒有造精組織或腫瘤組織存在。

「這個答案是最佳的結果！」黃醫師在術後查房時告知林勻及美娜。「危機解除，同時生育的希望可以期待」，「請美娜去看婦科醫師，並預備規劃安排促排卵療程，先收集足量的卵子，以利下一階段配合『治療性取精』，進行試管嬰兒的療程。」

林勻問黃教授說「隱睪症是怎麼發生的？另外為什麼隱睪症會與睪丸癌扯上關係？隱睪症與我的無精症有關係嗎？」

黃醫師回:「這些都是很棒的問題。簡答之，隱睪症會影響造精而導致無精症的發生，以及發生癌變等都是與”溫度”有關。」

黃醫師接著說「睪丸在胚胎時期是位於腎臟旁邊，隨著胚胎成長，睪丸會逐漸下降到陰囊，下降是透過睪丸繫帶(gubernaculum:一條連結睪丸尾端及陰囊的軟組織，當其逐漸縮段時，也同時把睪丸帶下去陰囊)。睪丸的造精是一個亟需嚴格溫度控制的過程，一般以攝氏34.5℃最為合適。太高的溫度會使參與造精的蛋白質表現不良，導致造精的生產線停滯，或是減少良率。腹腔內的溫度是37℃，不利於造精作用的進行。睪丸繫帶的縮短又是經睪固酮的作用，所以在胎兒出生前後，男性胎兒體內會有一次睪固酮分泌較旺盛的階段，主要的作用就是促進睪丸能夠順利降到陰囊之中，以利在青春期階段開啟生殖細胞的製造。再者，睪丸的生殖幹細胞是一個充滿分化潛能的細胞，因此在溫度過高的環境暴露之下，會誘發此類幹細胞的異常增生機制，也就是會誘發腫瘤的發生。所以隱睪症就增加了造精障礙，睪固酮分泌不足，以及睪丸癌發生的風險。所幸在睪丸顯微探查時，超過一半的機率可以在隱睪的睪丸中發現精子，但是其機率隨著睪丸位置升高而遞減，反之，睪丸發生腫瘤的風險，也會隨著睪丸位置升高而遞增。這就是為什麼您左側的萎縮隱睪建議將其割除的原因，同時也解釋了為何在右側的睪丸中較有機會尋獲精子的原因。」

「既然在右側睪丸中可以用顯微探查取精方式取得精子，那為何這些精子無法排到精液之中呢？」林勻很疑惑地續問。

「這也是很棒的問題。」黃醫師回說，「睪丸造精要排放到精液中，需要有足夠的產量才會溢流到精液之中，等於是說工廠有一個『貨物出口』的基本要求門檻。這個門檻到底設定在甚麼標準，目前科學家並沒有答案，我用一個例子舉給您參考，最近台灣經歷了一場乾旱，許多水庫都缺水，甚至來到歷史新低。我們看到一些水庫的空拍圖，水庫的底部露出，僅殘留幾個分散的池塘。假設該水庫原產有一種美味的魚，平常水量正常時在水壩下游的河川也可以捕獲從水庫洩洪放出的魚。但是遇到枯水乾旱的狀態時，水庫無法洩洪，因此在下游是無法期待能捕到魚獲的。這時，就有賴專家進入水庫的庫區，拜訪那些殘留的「池塘」，從池塘中去捕撈這些美味的魚。這個動作，就與睪丸顯微探查取精的概念類似。此處的睪丸，相當於水庫，能捕獲精子的區域就是睪丸內較為膨大的曲細精管，而精子就是前面舉例的魚。我想用這個舉例，應該可以讓您體會這個手術施行的邏輯。」

林勻接著問「照您的例子延伸，所以不見得到水庫就一定抓得到魚，而且假使乾旱一直持續下去時，有些池塘會乾掉，就沒魚可捕了？」

黃醫師說：「你說的也沒錯，所以要把握時間，所謂滄海桑田，我們很難掌握造精的曲細精管還會不會一直存在，或是有些區域可以再被復育出來，目前的研究都有不同的說法。總之，套一句老話：『有花堪折直須折，莫待無花空折枝』，總之，先恭喜您，也要為下一個階段加油了。另外對於隱睪症的患者，仍然要定期追蹤，您在家裡洗澡時，也要常常摸一下右邊的睪丸，如果體積大小、質地出現了甚麼變化，就應該隨時回來複查，切記，切記！」