側寫臺北榮總專責主治醫師病房(hospitalist ward)

內科部住院醫師 吳紋綺

　　「醫師，我們已經在急診等好幾天了，什麼時候才有病房？」「都已經待三四天了，到底能不能住院？」患者經過急診醫師初步的處置及診斷後，因病情需要，必須住院接受持續照護及治療者，常因病房沒有床位，被迫於急診候床、滯留，造成急診留觀區人滿為患，不僅照護品質下降，也造成急診醫師必須同時應付源源不絕的新病人和留觀區的待床病人，而疲於奔命。為了解決此問題，臺北榮總「專責主治醫師病房」應運而生。

    Hospitalist 制度起源自1995年的美國，之後便迅速發展。2009年美國專科醫師學會認證hospitalist為「醫院醫學(Hospital Medicine)」專科，有執業執照的醫師，必須取得美國醫院醫學會(Society for Hospital Medicine, SHM)核可的其他專科醫師(如一般內科、家庭醫學科)認證後，才能參加醫院醫學專科考試。SHM對「住院專責主治醫師」(hospitalist)所提出之定義如下：其主要責任為提供住院患者的一般醫療照護，並提供醫院醫學(hospital medicine)相關的專職照護、教學、研究及領導工作。簡言之，主治醫師專責照護一般急症住院病人，服務範圍不分科別(但不包括手術)，照顧對象不限年齡，而工作場域通常集中在醫院病房，僅有少部分門診。英國則稱之為「急性醫療」(acute medicine)，醫師專責治療成人之急性內科疾病，並與急診和加護病房作良好之銜接；在英國，若急診病人在四小時內病情尚未明朗，便轉至急性醫療病房，一旦病情確定且必須繼續住院者，轉至次專科治療；病人一般在專責醫師病房停留不超過48-72小時。在美國，住院專責主治醫師負責病人整個急性病的住院過程，而英國的住院專責主治醫師(或稱急性醫療)則是提供住院最初2-3天的急性病人照護。

    臺北榮總的專責主治醫師病房位於思源樓六八病房，包含感染科、腸胃科、心臟科、風濕免疫科及血液腫瘤科的主治醫師群、數位專科護理師以及其他護理師。功能兼具美國和英國的hospitalist制度。主要在於協助急診收治已經判科確定，有急性內科問題(不包括褥瘡及急性中風)，但因床位因素仍於急診留觀的病人；病人收治住院後，通常負責其急性疾病的整個內科處理療程，直到病況穩定後，或安排出院，出院後再回原本慢性病的門診追蹤；或直接轉到次專科處理不穩定的慢性病問題；需手術介入的病患，則轉介外科。也有所謂的「公床」制度，收治其他科別因無立即有住院床位的病人，代為照護及治療幾天，等待原科有空床後再轉回原科別。週一到週六白班由二位主治醫師各負責一半的病人，以床位劃分，每次連續上班五到七天；夜班則由另一位主治醫師值班；週日則由一位主治醫師上二十四小時的班；每天都有專科護理師上班，也是以床位劃分責任範圍，並協助主治醫師完成臨床工作。

    在實際參與主治醫師專責病房的工作前，很單純的以為這只是個「急診後送病房」，只是急診留觀區的延伸。然而，親身走過一遭，赫然發現「專責主治醫師」們除了身懷絕技，更十八般武藝樣樣精通，對各科常見疾病之鑑別診斷瞭若指掌。主治醫師更是整個醫療團隊的靈魂，除了要精準快速的交班(無論是和急診醫師或是其他次專科的醫師)，也要針對病人的狀況進行會診；主治醫師們花了相對多的時間研究病人，一天查房二次，不透過住院醫師或實習醫師，第一手掌握病人的病情，依豐富的經驗快速做出判斷，決定病人治療方向及未來動向，提供並帶領整個醫療團隊(包含專科護理師、護理師、社工、輔導員等)對病人做出及時性、連續性的診療以及全方位的治療處置，讓病人可以在最短時間內解決急性問題，穩定出院或轉科，進一步讓急診的急性病人能上來住院，提高病床的輪轉率和占床率，紓解急診的壅塞。除了生理上的疾病，病人是從家裡來的嗎？從安養中心來的？還是轉院來的？照顧者是家人、外傭還是根本就獨居？照顧的能力夠嗎？每週固定的超期住院討論，除了討論複雜病人的病情，集合來自各專科主治醫師，集思廣益之外，另一部份則著重在病人的歸處：回家？往安養中心、榮院、還是榮家呢？適不適合進入長照計畫或居家安寧？透過有系統的分析，以及跨領域、多團隊(包含社工、輔導員、心理師)的討論，期待能為病人找出最適合的去向。

    然而，專責主治醫師病房要順利運行，還得克服許多困境。首先是先天環境上的不良，六八病房都是四人床，公用廁所在病房外，由整間病房共用，許多病人較為注重隱私，或認為共用浴廁較不方便且不衛生，因此，寧可在急診等待也不願入住此病房，或一看到病房便要求轉其他病房。另一則是國人固有的習性，通常得了某種疾病後，便會一輩子跟著一個主治醫師，無論是住院、門診或追蹤。但是在專責主治醫師病房，因為採輪班制，一位病人同一次住院同一個床位，也許會輪到不同的主治醫師照顧，國人通常會不習慣，也會懷疑「你了解我的病情嗎？」因而產生不信任感，於是對醫療決策充滿質疑甚至敵意，影響疾病的治療。

    我認為，配合基層醫療的實施及推動，由家庭醫師在診所或門診促進民眾健康、進行疾病預防篩檢、管理及控制慢性疾病、高齡者的長期照護以及末期病人的居家照顧，急症病人則透過急診或直接轉入專責主治醫師病房進行治療，做全人的住院服務、連繫其他次專科共同照護病人，並為病人的出院做準備，才能讓急診的擁擠緩解、減少急診待床時間、讓真正急重症病人得到妥善即時的治療和照顧。尤其本院急診留觀多為高齡長者，亟需及早介入病房的照顧，方能改善因多重共病症、病情一瞬間惡化或死亡的風險，並有效縮短住院天數。臺北榮總專責主治醫師病房的老師們不分晝夜，秉著醫者的仁心，專注地分析病人的檢查數據、影像，扯著嗓門忘情地討論，與病人像家人一般詢問病史、充分溝通和解釋病情，也在在樹立良好的典範。