家長姓名：

家長服務單位：

家長聯絡電話：

申請者姓名：

申請者年齡：

申請者姓別：

□ 女  □ 男

申請者就讀學校：

年級：

希望服務時段：   

希望服務總時數：

圖書館回覆（由圖書館填寫）

接受申請否   □ 接受  □ 不接受  說明：

服務時間：   

服務內容：

圖書館聯絡人：              聯絡電話： 28757239#210徐先生或226阮小姐