| 脊髓損傷--胸腰髓損傷 |
| ♦ 胸腰髓損傷的檢查、治療及預後 胸椎由於有胸腔的保護，活動性較小且穩定度高，較少發生傷害。往往很嚴重的外力傷害才會導致胸椎受傷，結果不僅會造成下肢癱瘓，也將導致大小便失禁。而腰椎受傷則常見，年紀大且骨質疏鬆的人，在滑倒且臀部著地時，最易造成胸腰椎損傷。高處跌落、自殺而腳跟著地的患者，也常發生胸椎受損。行車時緊急減速結果，因患者向前衝，身體卻被安全帶所固定，造成曲屈/牽張性骨折。車禍或瞬間撞擊則會造成爆裂性骨折。 胸腰椎受傷後要儘早評估損害程度，在受傷的數天內，脊髓及組織腫脹會造成病況惡化。病人的預後，依受傷後四十八小時的神經功能恢復情形而定。若受傷四十八小時後仍呈現功能完全喪失情形者，較無法恢復其功能。但仍具有部分脊髓功能者，可能會繼續改善，一直持續到受傷後兩年。胸腰椎損傷患者將面臨的問題，主要為膀胱功能受損所衍生之問題與壓瘡的產生。 胸腰椎損傷之膀胱，分為完全失去神經支配的膀胱與自主性膀胱兩種。完全失去神經支配的膀胱：膀胱會脹大而病人毫無知覺，尿液滯留過脹時會溢出，易因膀胱內高壓造成尿液回流至腎臟，時間久了導致腎臟衰竭，而尿路感染將是嚴重的問題，導尿時應嚴格遵守無菌技術操作。另一種為自主性膀胱：膀胱保有一部分自主神經活動，排尿肌會發生反射性痙攣，而出現漏尿的情況，導尿時應嚴格遵守無菌技術操作。在復健的後期，可妥善利用排尿反射－如輕壓腹部等方法。 皮膚方面因常臥床不動，易造成壓瘡，有時甚至會潰爛露出骨骼。關節方面因沒有定期進行活動，關節變得僵硬。這是一個嚴重的問題，若關節僵硬，即使神經功能恢復，也無法恢復活動。上運動神經元病變的肌肉會劇烈收縮，引起嚴重絞痛，必須使用肌肉鬆弛劑改善病情。 A.診斷前需做的檢查： 1.受傷部位X光 -特別有脫臼骨折時。 2.電腦斷層（CT）-可瞭解或判斷脊柱管狹窄的狀態。 3.核磁共振（MRI）-可瞭解或判斷脊髓與椎間板損傷的狀態。 4.肌電波（E.M.G.）-可正確定位所受傷的部位及神經根受損害的嚴重程度。 5.尿路動力學（C.M.G.）-可瞭解膀胱功能。 6.體感覺及運動誘發電位（SSEP＋MEP）-評估神經組織之傳導性。 7.肛門肌力試驗（Menometry）-必要時執行，可測量肛門擴約肌功能。 B.治療方式的選擇： 非手術處置 脊髓高度減少50%以上時，需先行牽引；脊髓高度減少低於50%時，病患可在醫師許可範圍內儘早活動。若為車禍導致安全帶骨折（曲屈/牽張性骨折）通常可採取保守治療，臥床休息六週，在伸展姿位下以背架固定。病患發生骨折脫位可採取保守治療或手術治療。若病患開始發生下肢麻痺，及早作脊椎融合術可使病患及早作復健。若未發生下肢麻痺，治療目標應使脊椎變得穩固，以防發生神經系統傷害，可讓病人臥床以達穩定效果。爆裂性骨折的治療為臥床休息六週，不太疼痛即可活動。但若病患有嚴重疼痛或間歇性跛行，則需視情況與以手術減壓或行內固定。 手術前的準備 在完成各項檢查後，經神經修復團隊主治醫師評估可納入神經修復手術的患者，將會由研究專員為患者評估肌肉力量及感覺功能，並幫患者紀錄分數及拍攝錄影帶做為紀錄存檔。手術前將安排您住院作手術前之各項準備工作，包括抽血、胸部X光、心電圖等基本檢查。手術前會向您及家屬說明手術的方式、可能的合併症及風險性，麻醉醫師也將於手術前訪視您。 手術的方式    主治醫師將依照檢查結果，決定採取何種手術方式。通常由受傷段脊椎後側開入，將受傷或退化之椎板切除或將椎間盤切除行減壓，並行神經修復術。醫師視骨頭構造受損嚴重度，手術中合併打內固定鈦合金鋼釘（需事先申請健保給付），必要時則加上自費人工鈦合金籃（一節需2個）或取自病人本身之髖骨或將手術中取下之椎板骨切小，舖於旁作骨融合，以增加其穩固性。 傷口： 手術後背上會有一條很長的傷口，長度依開刀脊椎節數的多寡而定。 傷口照護時間： 手術後第二天需換葯，並檢查傷口是否有感染、癒合不良或傷口裂開、滲液過多情況。若癒合良好，第一次手術者，術後7天拆線；第二次手術者，術後10-14天拆線，並貼美容膠1個月助傷口癒合。 輔助器使用： 若損傷位置為腰椎第四、五節或薦椎第一節，穿椅式背架即可。損傷位置高於腰椎第三節，則需穿騎士泰勒背架，因支持性較好。三個月後待門診X光追蹤確定骨頭長好，經醫師認可方可不用穿戴。 C.復健活動計劃： 病患主要有排便、排尿、運動及感覺功能的問題 a）排便：使用幫助腸胃蠕動的藥物或輕瀉劑，並於早飯後30分鐘內以手指刺激肛門口及腹部按摩，產生胃結腸反射以促進排便，必要時配合每日固定時間灌腸。 b）排尿：以長期保護腎臟功能為目的。病患依據尿路動力學的檢查結果執行膀胱訓練，配合膀胱鬆弛劑加上定時間歇導尿為宜（訓練計畫及技術內容請參考護理指導網頁）。神經尿路動力學的檢查為：術前、術後1個月、6個月、一年。之後並保持每半年至一年追蹤腎臟超音波與核醫腎臟功能測試。 c）運動及感覺功能： （1）0-2週：每日數度按摩四肢，由照顧者執行全關節被動運動保持肩關節、肘關節、腕關節、髖關節、膝關節及踝關節（0-30°）之活動。 （2）2-4週：被動關節運動程度增加至90°，伴隨主動之關節活動。並開始訓練病人膀胱及大腸之功能。 （3）4-8週：繼續肩關節、肘關節、髖關節、膝關節及踝關節之主動運動和膀胱及大腸訓練，加強上、下肢肌力之強度，並開始訓練病人踏步至走路之功能。此階段病人可在門診安排復健計畫。 （4）2-l2個月：病人繼續就近於住家附近復健醫院進行復健外，每個月回本院門診追蹤神經學檢查、神經電生理檢查、及排尿排便功能檢查，評估運動功能。 |
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