筆者於2006~2008年在美國馬里蘭州的約翰霍普金斯醫院 (Johns Hopkins Medical Institutions)進修為期兩年的婦癌腫瘤免疫治療研究，對於台灣目前上市的兩種子宮頸癌預防性疫苗有許多感想和對女性的建言，因此在此為文，希望對院內醫護人員和國內婦女能有幫助。

現今防治癌症的觀念都是強調早期發現早期治療，更而甚者，在癌症未形成前就給予特殊藥物，使癌細胞無法形成，這種預防癌症的觀念是最好的防癌策略。與其等到子宮頸癌發生時再來接受手術，化學治療，或放射治療的痛苦，倒不如在癌症未形成前給予藥物，防止癌症發生，可免除後續治療的痛苦與折磨。而預防性疫苗的發展概念就是利用病毒在還未侵入人體細胞內時，利用免疫反應所產生的抗體 (IgG 或IgA)在黏膜層或血液內將病毒中和，防止細胞被病毒感染，進一步產生細胞病變，而發展成癌細胞。

子宮頸癌的形成與人類乳突病毒有深刻的相關性，99%的子宮頸癌的癌細胞中可以發現有人類乳突病毒的存在。舉一個例子，大家都知道抽菸和肺癌有明顯相關性，但是數據是只有80%的肺癌病人有抽菸病史，相對於人類乳突病毒於子宮頸癌，讀者就可以了解為何人類乳突病毒如此重要 目前全世界已有120種左右的乳突病毒被發現，其中約40種會感染會陰肛門部皮膚，並且其中有15種屬於會引發子宮頸癌的高危險病毒 (high-risk oncogenic HPV)。

人類乳突病毒除了與子宮頸癌的發生有相關之外，另外也與外陰癌(約有30%的比例)，陰道癌(約有50%的比例)，肛門癌 (約佔50%比例)，咽喉癌(約有20%的比例)，食道癌(約15%的比例，特別是中國和日本的病人)相關，因此人類乳突病毒可以導致的癌症並非侷限於會陰肛門區域，也包括了上呼吸道系統。因此人類乳突病毒可以引發人類多個器官形成癌症，這和B型或C型肝炎病毒幾乎只引發肝癌，或者是EB病毒只特定引發鼻咽癌或是淋巴癌，形成強烈的對比。另外人類乳突病毒所引發的癌症(包括上述所有癌症)在全世界每年約引發55萬癌症新病例，而相對的B型或C型肝炎所引發的肝癌新病例也大約在55萬例左右，因此讀者可以知道人類乳突病毒和B型肝炎病毒所造成的全世界癌症發生率是相當的。B型肝炎疫苗已經在台灣自1984年開始全面接種，截至目前為止在小兒肝癌的發生率已明顯降低1/3左右，因此讀者就可以知道疫苗對於病毒型癌症的重要性，因此女性若想降低罹患子宮頸癌，會陰癌，陰道癌，或肛門癌的威脅，就應該重視疫苗的保護性。

所有的人類乳突病毒中，以第16和18型最為重要。因為根據全世界統計，第16和18型所引發的子宮頸癌占全部的70%左右，因此當初在發展子宮頸癌的預防性疫苗時就針對16和18這兩型來發展。由於在研發階段發現人類乳突病毒的晚期蛋白外衣 (capsid)L1 可以誘發明顯中和抗體反應，後來也發現經由基因工程技術，合成的L1蛋白可以自動形成類病毒體 (virus-like particle) 這種類病毒體經實驗證明可以誘發很好的中和抗體反應，因此子宮頸癌疫苗在1980年代開始在澳洲昆士蘭大學由Ian Frazer教授和一位來自中國名為周建的學者共同發展，歷經約15年左右的研究，終於在2002左右開始進行大規模第三期人體實驗，並於2007年將實驗結果刊登於著名的新英格蘭醫學雜誌，證明了子宮頸癌預防性疫苗防治子宮頸癌癌前病變的有效性。目前子宮頸癌的預防性疫苗共有兩種，一種是屬於默克藥廠所發展的四價疫苗稱之為Gardasil(台灣名稱為嘉喜) ，而另一種則是由葛蘭素藥廠所研發的兩價疫苗稱之為Cervirax (台灣名稱為保蓓)。而美國食品藥物管理局 (FDA)也於2006年六月核准四價疫苗上市，而在台灣嘉喜四價疫苗則是在2006年十月由衛生署批准上市，而兩價疫苗保蓓也在2008年四月由衛生署批准上市。

另外讀者也會想問到底幾歲施打疫苗保護的效果打會比較好，由於目前新的研究報告發現越年輕的女性(10-15歲)施打疫苗會比年齡較大的女性所產生的抗體反應會比較高，因此如果要施打時可以考慮在較年輕時，或者是性行為開始之前施打，將會有較好的防治效果。

而目前預防性疫苗也針對26到45歲婦女做大規模研究，初步報告顯示預防性疫苗對此年齡族群也有很好的子宮頸癌前病變保護效果，因此這個年齡階層族群的女性在未來也可以考慮施打預防性疫苗。

另外重要的是預防性疫苗目前在懷孕用藥安全上被歸到B類，也就是其實相當安全，若接受過疫苗後懷孕，則可等產後再完成剩下之疫苗接種計畫，而在授乳期間也可施打子宮頸癌預防性疫苗。

病患也常會問說到底疫苗的保護效果到底有多久，以目前的追蹤年限，兩種疫苗大概都追蹤到5年或5年半左右，目前這些被研究者的體內抗體的濃度都還相當高 (比自然被感染者高約10倍左右)，因此其時病患無須太擔心預防性疫苗的保護時間性。舉例而言，目前子宮頸癌預防性疫苗的製備和第三代B型肝炎疫苗頗為類似，都是將target基因clone 到表現系統 (多半為E. Coli大腸桿菌系統) 由於B型肝炎疫苗的保護力目前約有10年的效果，因此乳突病毒據估計也有可能達到同樣年限的保護效果，但是由於人類乳突病毒的自然病史和感染途徑與B型肝炎截然不同，真正的免疫保護力可以維持多久仍有待持續的追蹤，不過讀者必須了解人類免疫系統有所為免疫記憶功能，由於預防性疫苗強調的是B細胞免疫，因此B細胞記憶性免疫在子宮頸癌預防性疫苗佔有重要角色。根據一項針對牛痘病毒的研究顯示，病患在接受牛痘疫苗接種60年後，在血液內每1000顆B細胞仍可找到1顆對牛抗原有專性的記憶性B細胞，因此我們在評估疫苗的保護年限時，也需考慮記憶性B細胞的功能，不管如何，子宮頸癌預防性疫苗的保護年限仍有待更進一步研究來確認疫苗的保護年限。

另外目前看法是即使接受了子宮頸癌預防性疫苗注射，病患仍須接受規則性的子宮頸癌篩檢 (包括子宮頸抹片或是必要時接受乳突病毒DNA檢查)。因為不管是四價或兩價疫苗目前都無法100%完整涵蓋所有病毒。另外讀者也須知道子宮頸癌的形成原因也跟很多因素相關包括抽菸，性行為，荷爾蒙等都有關。因此接受疫苗後仍須定期接受抹片檢查。

身為一位婦癌醫師，在病房內常常看到子宮頸癌病患歷經手術或化學治療甚至放射治療的折磨。每次看到病患瘦弱身影，都會想到這些病患如果有機會早期發現早期治療，或甚至在癌細胞未形成前，就給予預防性治療，這類病患就有機會受益，在此期待國內的子宮頸癌新病例能持續下降，讓婦女有更好的生活品質。

撰稿者: 莊其穆醫師

單位: 臺北榮民總醫院婦產部

專長: 婦科腫瘤,腹腔鏡手術,子宮頸癌疫苗諮詢, 化學治療